Ⅰ. INTRODUCTION
해면질골 내부에 특별한 원인이 없이 치밀골이 국소적으로 성장하는 상태를 골경화증(osteosclerosis)이라고 한다1). 골경 화증은 내골증(enostosis)라고도 불리어 외골증(exostosis)와 대조되기도 하며 다양한 별칭(dense bone island, bone whorl, focal periapical osteopetrosis, periapical osteosclerosis, bone scar 등)이 있다2-7).
조직학적으로 치밀한 골 조직과 비팽창성 방사선불투과성 을 특징으로 한다8). 골경화증의 유발율은 2~10%로 보고 되고 있다4-6, 8-11). 악골에 발생하는 골경화증은 무증상이며1,2,4,6), 방 사선영상검사에서 우연히 발견되는 것이 일반적이다. 방사선 영상에서 골경화증으로 진단하는 것이 중요하며 특별한 치료 가 필요하지 않고 전산화단층촬영검사(CT, computed tomography) 가 필요하지 않다1,7).
골경화증의 임상적 중요성은 비슷하게 보이는 질환들과 감 별진단을 해야 한다는 것에 있다. 이 중에는 치근단골형성이 상, 골종, 양성백악모세포종 등이 있다1-15). 또한 외골증, 설골, 이결절, 경추, 잔존치근, 이물질, 매복치 등과의 감별질환이 필요할 때도 있다 16). 방사선불투과성의 질환들, 정상적 해부 학적 구조물과 그 변이들이 골경화증과 감별하는데 어려움이 있을 수 있음이 보고 되었다. 잘못된 판독 및 진단에 의해 불 필요한 시술이 시행될 수 있으므로 주의가 필요하다17). 정상 적인 해부학적 구조와 해부학적 구조물의 정상적인 변이가 진 단을 어렵게 한다17).
디지털파노라마방사선영상이 일반화되면서 방사선영상에 서 크기와 면적을 소프트웨어 도구를 사용하여 측정할 수 있게 되었다. 방사선흑화도(radiodensity)의 측정 또한 가능하다.
본 연구의 목적은 골경화증에 대해 디지털파노라마방사선 영상에서의 특징을 연구함으로써, 디지털파노라마방사선영상 에서 비슷하게 보일 수 있는 병소 또는 해부학적 구조와의 감 별진단에 도움을 주고자 하는 것이다.
Ⅱ. MATERIALS and METHODS
1. 연구대상
전남대학교 치과병원에서 2008년 11월부터 2009년 12월까 지 촬영한 디지털파노라마방사선영상에서 골경화증이 있는 것으로 진단된 46명의 환자(남자 32명, 여자 26명, 평균연령 32세)에서 발견된 58개의 골경화증을 대상으로 하였다.
2. 연구방법
디지털파노라마방사선영상은 digital radiography(DR)인 8000(Kodak, Rochester, NY, USA) 또는 computed radiograph( CR)인 OC-100(Instrumentarium imaging, Tunsula, Finland)로 획득하였으며 각각 77kV, 15mA, 13.9sec와 85kV, 12mA, 17.6sec로 각각 세팅하여 촬영하였다. DR에서 골경화증 이 진단된 경우가 44개, CR에서 진단된 경우가 14개였다. 판독은 10년 이상 판독 경력이 있는 세 명의 영상치의학전문의들 중 1인이 각 영상에 대해 판독하였다. PiViewSTAR(PACS pioneer, version 5.0.9.2, Infinite, Seoul, Korea)에서 판독하였으며, 한 명의 관찰자가 골경화증에 대하여 발생 위치, 크기, 모양, 경계, 내부구조, 주변조직에 대한 영향을 평가하였다. 크기에 대해서는 직경과 면적을 측정하였으며 각각의 측정을 두 번씩 시행하고 평균값을 기록하였다.
A. 위치
골경화증이 발생한 위치에 가장 근접하게 위치한 치아를 기록하였다. 무치악부위에 있는 경우도 기록하였다5). 치아와 직접 접하고 있는 경우는 치주인대강을 확인하였다(Figure 1). 하치조신경관, 이공과 같은 해부학적 구조물과의 위치적 인 관계도 기록하였다(Figure 2).
B. 크기, 모양, 경계
골경화증의 크기는 PiView STAR의 측정 도구를 사용하여 2번씩 측정하였다. 가장 긴 길이를 직경으로 측정하였다 (Figure 3). 또한 병소의 둘레를 그려서 면적을 측정하였다 (Figure 4). 모양은 원형(round), 타원형(ellpitical), 불규칙한 형태(irregular)로 분류하였다(Figure 5). 병소의 경계에 방사 선투과성 경계(radiolucent margin)가 확인되는 경우를 기록 하였다(Figure 6).
C. 내부구조
골경화증의 내부구조는 불투과상(radiopaque)와 투과상 및 불투과상의 혼재상(mixed radiolucent and radiopaque)로 분 류하였다(Figure 7). 방사선흑화도는 free ROI(region of interest) 도구를 사용하여 측정하고 평균값을 구하였다(Figure 4).
D. 주변 구조물에 대한 영향
주변 해부학적 구조물에 대한 영향이 발견되는 경우에 기 록하였다.
Ⅲ. RESULTS
46명의 환자에서 획득한 디지털파노라마방사선영상에서 발견된 골경화증 58개를 대상으로 위치, 크기, 모양, 경계, 내 부구조, 주변 구조물에 대한 영향을 연구하였다. 58개는 모두 하악에서 발견되었으며, 발견된 위치와 치아에 따라서 그래프 를 작성하였다. 치아와의 연관성에 따른 분류를 시행하였다5). 골경화증은 33개(56.9%)에서 치아의 치조백선과 연관되어 있 었다. 20개(60.6%)에서 치주인대강이 명확하게 보이지 않았 다. 22개는 소구치부위에 발생하였으며 5개는 이공과 연관되 어 있었다. 4개는 이공 상방에 위치하며, 1개는 하치조신경관 과 중첩되어 있었다. 14개는 하치조신경관 상방에 위치하여 있었고, 13개는 하치조신경관 상방경계와 접하여 있었고 3개 는 신경관과 중첩되어 있었다. 골경화증의 평균 직경은 9.1㎜ ± 4.9㎜(최소 1.9㎜, 최대 34.2㎜)이었으며, 면적은 60.7㎟ ± 41.2㎟이었다. 골경화증 26개는 원형, 10개는 타원형, 22개는 불규칙한 형태였다. 골경화증 주변의 방사선투과성 경계는 보 이지 않는 것이 정상이지만, 본 연구에서는 16개(27.1%)에서 확인되었다. 내부구조가 불투과상으로 보이는 것은 39개 (67.2%)이었으며, 투과상 및 불투과상의 혼재상인 것은 19개 (35.3%)이었다. 상대적인 방사선흑화도는 측정이 불가했던 10개를 제외하고 시행하였으며, DR에서는 2,266 ± 258, CR에 서는 152 ± 8이었다. 주변 해부학적 구조물에 대해서는 어떠 한 영향도 관찰되지 않았다(Figures 1-9, Tables 1-7).
Ⅳ. DISCUSSION
본 연구의 목적은 전남대학교 치과병원에서 디지털파노라 마방사선영상을 촬영한 대상으로 환자의 방사선영상을 판독 함으로써 골경화증에 대한 병소 및 해부학적 구조와의 감별진 단을 하고자 연구하였다.
골경화증은 증상이 없기 때문에 방사선영상 검사에서 우연 히 발견된다1,2,4,6). 골경화증은 방사선불투과상 병소의 감별진 단에 포함되어야 한다. 악골에서 방사선불투과상의 병소의 유 발율은 4.9~21.8%이다. 그중 골경화증으로 진단되는 것은 14.5~57.1%이다9,19). 골경화증은 유발율이 높고 치근단골형성 이상, 경화성골염, 양성백악모세포종, 골종 등과 감별진단이 필요하다1,2,22).
감별진단에는 정상 해부학적 구조물이 포함되어야 하며, 설 골, 이결절, 경추, 잔존치근, 이물질, 매복치 등이 포함된다. 또한 병소의 위치, 크기, 형태, 경계, 내부구조, 주변 해부학적 구조물에 대한 영향을 확인하며 진단해야 한다1).
골경화증의 발생 위치에 있어서, 하악에서는 98.9~97.3%, 상악에서는 2.7~1.1%의 유발율을 보였다. 구치부에서 82.7% 를 보였다. 제1대구치 부위에서는 34,4%, 제2소구치 부위에서 는 28.1%의 유발율을 보였다고 보고되었다5,6). 40.0%에서는 치아와 분리되어 발생하였으며, 29.7%에서는 치근단부위에 서, 35%는 치근 사이에서, 21%는 치근단 및 치근 사이에서 발생하였다는 보고가 있다5). 본 연구에서는 모두 하악에서 발 견되었으며 구치부에서 발견된 것이 39.7%에서 치근단부위에 서, 29.4%가 치아와 분리되어, 13.8%가 치근 사이에서, 7%가 치근단 및 치근 사이에서 발생한 것으로 보였다(Table 1). 이 러한 연구결과는 골경화증이 치근단과 연관하여 주로 발생하 는 치근단골형성이상와 감별진단이 필요함을 보여준다. 대부 분의 골경화증은 하치조신경관의 상방에서 발생하였다. 일부 는 하치조신경관과 겹쳐서 발생하거나 상방경계와 접하여 발 생하였다(Table 2). 53개(91.4%)가 구치부에서 발생하였고 5 개(8.6%)만이 전방부에서 발생하였다(Figure 8).
골경화증의 크기에 있어서는 본 연구에서는 평균 9.1㎜ ± 4.9㎜(최소 1.9㎜, 최대 34.2㎜)이었으며, 면적은 60.7㎟ ± 41.2㎟ 이었다. 골경화증은 10㎜ 이내라는 보고와 일치한다19). 골경화증의 중요한 특징 중 하나는 팽창성이 아니라는 것이다 1,6,7). 골경화증은 팽창되지 않으며 또한 줄어들지도 않는다5). 골경화증의 크기와 방사선흑화도의 특징에 대한 연구에서 크 기가 커지지 않는다는 것을 충분히 확인하는 추적검사가 감별 진단에 도움이 되었다는 보고가 있다2). 디지털파노라마방사 선영상의 경우는 추적검사와 이전 촬영영상과의 비교가 수월 하다는 장점이 있다.
골경화증의 일반적인 모양은 원형(44.8%)와 불규칙한 형태 (37.9%)가 주로 차지하였다. 과거 보고된 연구들에서는 원형 이 75.0~68.6%, 불규칙한 형태가 31.4~15.3%이었다15, 19). 골 경화증은 본래 잘 경계되어 있는 방사선불투과상이 특징적인 내부구조이다24). 방사선투과성 경계는 치근단골형성이상에서 나타나는 특징적 소견이다21). 본 연구에서는 16개(27.1%)가 방사선투과성 경계가 부분적으로 또는 전체 둘레에 보였음에 도 골경화증으로 진단되었다. 아날로그 신호인 방사선을 디지 털영상으로 변환하는 과정에서 필요하게 되는 균형 수정 (balance correction), 증강(enhancement)이 실제 존재하지 않는 방사선투과성 경계를 만들어내기 때문인 것으로 판단되 어 골경화증으로 판독한 경우들이다25-26). 이러한 골경화증이 치근단부위에 발생하는 경우에 치근단골형성이상와 감별진단 에 유의해야 함을 알 수 있다(Table 5).
본 연구에서 디지털영상 소프트웨어에서 측정하는 상대적 인 방사선흑화도 값은 DR에서는 2,266 ± 258, CR에서는 152 ± 8이었으며, CR에서 10개는 영상 소프트웨어 상의 알 수 없 는 오류에 의해 측정이 불가하였다. 35.3%에서는 투과상 및 불투과상의 혼재상으로 나타났다. 이러한 혼합형의 내부구조 는 3차원적인 골경화증의 불규칙한 구조로 인한 것으로 생각 된다23). 주변 해부학적 구조물에 대한 영향은 없었다. 골경화 증은 팽창성이 아니며, 하치조신경관의 어떠한 변화도 일으키 지 않았다는 연구보고와 일치한다8). 그러나 골경화증에 의해 치근 흡수가 발생된 과거의 연구보고가 있으므로 이점을 유의 해야 할 것이다9,14). 골경화증이 있는 경우 임플란트 식립이 가능한가에 대해서는 최근 연구에서 특별한 문제가 없었다는 발표가 있었다27). 그러나 골경화증의 치밀한 골 조직이라는 조직학적 소견을 토대로 볼 때1), 골경화증으로만 구성된 상태 의 골에서는 혈액공급이 저하되어 있으므로 임플란트를 식립 하는 것이 위험할 수 있을 것으로 사료된다.
본 연구는 디지털파노라마방사선영상에서 하악에서 발견 된 58개의 골경화증의 특징을 연구하였다. 파노라마방사선영 상은 2차원영상이므로 골경화증의 특징을 연구하는 데는 한 계적이었다. 3차원적인 추가적인 연구에 의해 골경화증의 특 징을 더욱 연구할 필요가 있는 것으로 생각된다.
본 연구에서 연구한 골경화증의 위치, 크기, 모양, 경계, 내 부구조, 주변 해부학적 구조에 대한 영향에 대한 연구한 결과, 하악 구치부에서 호발하며, 크기는 직경 10㎜ 이내이며, 불투 과상 또는 투과상 및 불투과상의 혼재상을 보일 수 있으며, 주변 해부학적 구조에 대한 영향력은 없었다. 본 연구에서는 특히 골경화증에서 방사선투과성 경계가 부분적으로 또는 전 체 둘레에 보일 수 있다는 것을 발견하였으며 디지털영상처리 법에 의한 것으로 판단되었다. 이러한 결과는 감별진단에 유 의해야 할 사항이다. 이러한 결과는 향후 골경화증의 진단에 도움이 될 것으로 생각된다.
