Ⅰ. INTRODUCTION
악성 흑색종은 피부와 점막에 발생하는 멜라닌 세포의 악 성 종양으로 구강 점막에 발생하는 흑색종은 전체 흑색종의 약 1 %정도이며, 구강 내 악성 종양의 0.5 %에 해당한다. 호 발하는 부위는 경구개와 상악 치은이며, 원격전이에 의한 구 강 내 악성 흑색종은 매우 드물다(1) .
구강 내 악성 흑색종은 대부분 초기에 방사성 성장단계를 거친 후 수직 성장을 하는 두 단계로 성장을 한다. 방사성 성 장 시에는 종양 세포가 측방으로 퍼져 나가지만 표면 상피 내 에 한정된다. 수직 성장단계 시에는 종양 세포가 결합 조직으 로 침윤해 들어가 분포하게 된다(2).
구강 내 원발한 상피암의 경우 경부 림프절을 따라 원격전 이를 일으키게 되며, 악성 흑색종의 경우 림프절이나 타 장기 로 원격전이가 잘 되고 재발률이 높아 예후가 불량하다. 따라 서 진단 시 주의가 필요하고 치료방법도 신중히 선택할 필요 성이 있다.
본 증례는 경구개에 원발한 악성 흑색종 환자로, 병소의 크 기는 크나 수직 성장을 보이지 않고, 경부 림프절의 전이가 없어 상악골의 부분절제술 없이 병소의 완전 절제로 치료하여 양호한 예후를 보여 증례보고와 함께 문헌고찰을 하고자 한 다. 이번 연구는 부산대학교치과병원 임상시험심사위원회의 허가를 받아 진행하였다. (IRB No.: PNUDH-2022-03-006)
Ⅱ. CASE REPORT
기저질환 없는 59세 남환이 상악 우측 경구개 부위의 색소 성 병소를 주소로 2020년 부산대학교 치과병원 구강악안면외 과에 내원하였다.
임상 검사 소견에서 상악 우측 경구개에 경계가 불명확하 고 비대칭의 검은색 색소성 병소가 관찰되었다. 병소의 최대 지름은 30 mm로 표면 궤양, 출혈 및 통증은 동반되지 않았다. 수술 전 촬영한 자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging, MRI)에서는 인접 골조직으로의 침윤은 관찰되지 않으며, 양 전자 방출 단층촬영(Positron Emission Tomography, PET)에 서 경부림프절의 전이는 관찰되지 않았다(Fig. 1).
초진 시 절개 생검을 시행하여 악성 흑색종으로 진단하였 으며, 면역조직화학적 검사상 HMB45 및 MelanA에 양성반응 을 보였다(Fig. 2a, 2d, 2e). 완전 절제한 병소의 병리조직학적 소견으로 구강 내 점막의 기저층에 멜라닌 색소를 포함한 흑 세포(Melanocyte)가 증가된 소견과 결절형으로 변한 상피돌 기(Rete peg)와 함께 비정형 세포(Atypical Cell)의 과증식이 관찰되었다. 조직학적 검사상 유사분열 지수는 1 mm2당 1 미 만으로 낮은 유사분열을 보였다(Fig. 2c, 2d)
임상적, 조직학적 소견을 바탕으로 경구개에 발생한 악성 점막 흑색종(cT3N0M0)으로 진단하여 전신마취하에 골막을 포 함하여 병소의 완전 절제를 시행하였다. 수술 중 특이 출혈경 향은 보이지 않았으며, 동결절편생검을 시행하여 병소의 경계 를 확인하였다(Fig. 3).
수술 후 약 1년 6개월간 경과관찰을 시행하였으며, 감각 이 상 및 출혈, 통증 등의 합병증은 발생하지 않았고, 병소를 제 거한 경구개는 이차 치유되었다(Fig. 4).
수술 후 2개월 및 1년 후 촬영한 CT상 재발소견 및 경부 림프절의 전이는 관찰되지 않았다 (Fig. 5).
Ⅲ. DISCUSSION
구강 내에는 다양한 색소성 병소가 발생할 수 있다. 대부분 의 색소성 병소는 멜라닌 색소의 침착이나 흡연에 의한 색소 침착으로 양성병소이나 비정상적인 멜라닌 세포의 증가와 함 께 하방의 결합조직으로의 침범을 보이는 경우 악성 흑색종으 로 진단할 수 있다. McLaughlin의 보고에 의하면 구강 점막에 발생하는 흑색종은 전체 흑색종의 약 1% 정도이며, 구강 내 악성종양의 0.5%에 해당한다(3).
점막 악성 흑색종에서 병소의 크기가 클수록 병소의 두께 도 두꺼워 진다는 통계학적 연관성을 보인다고 Thompson이 보고하였다(4). 또한 Thomas는 약 10건의 증례보고에서 구강 내 발생한 악성 흑색종의 원발병소의 평균 크기는 2.85 cm2 이며 병소의 두께는 약 1.34 cm로 본 증례의 환자와 같이 점 막에 국한된 사례는 없었다(5). Chae는 74명의 악성 흑색종 환자들 중 73명의 환자들 중 1명만이 병소의 두께가 1 mm 미만이었다고 보고하였다. 그리고 병소의 두께가 4 mm 미만 인 경우 5년 생존률이 83 %로 가장 높게 나타났다고 보고하 였다 (6).
병소의 크기와 생존률에 관한 Hahn의 연구에 따르면 T4 병기의 흑색종은 T3 병기보다 사망률이 약 2.4배 높았으며 림 프절의 전이를 보이는 N1 환자의 경우 N0 환자보다 2배 높은 사망률을 보였다(7). Manolidis의 보고에 의하면 악성 흑색종 환자의 약 33.4 %에서 림프절의 전이를 보였다. 5년 생존률의 경우 림프절 전이가 있는 환자의 경우 21.4 %, 림프절 전이가 없는 환자의 경우 30 %를 나타내어 유의미한 차이를 보이지 않았다(8).
Ghasemi에 의하면 피부에 발생한 악성 흑색종의 경우 종양 의 깊이와 유사분열 지수는 양의 상관관계를 보여 절개 생검 시 측정한 유사분열 지수로 종양의 깊이를 추측하여 수술적 치료의 계획을 설정하는데 도움을 줄 수 있다(9). 하지만 점막 에 생긴 악성 흑색종의 경우 Hahn에 의하면 종양의 두께와 유사분열 지수와 생존률의 유의미한 연관성을 보이지 않았다 (7). Shuman에 따르면 본 증례의 환자의 경우와 같이 1 mm2 당 유사분열지수가 낮고 궤양성 병소가 없는 경우 생존율이 높은 경향을 보였다(10).
악성 흑색종은 생존률이 낮고 인접 림프절과 원격전이를 보이는 공격적인 병소로 치료방법을 결정하기 전 신중한 선택 이 필요하다. Hendzel에 따르면 구강 점막 흑색종의 치료 방 법으로는 수술적 치료가 가장 핵심적인 치료 방법으로 제시하 고 있다. 하지만 구강내 해부학적 위치와 종양의 범위에 따라 수술적 치료가 어려운 경우, 수술 후 방사선 요법으로 생존율 및 병소의 국소 조절능력이 향상되었다고 보고 하고 있다(11). 또한 Ascierto는 두경부에 발생한 악성 흑색종의 치료 방법으 로 전향적 무작위 시험의 근거가 부족함에도 불구하고 여전히 수술적 치료법을 악성 흑색종 치료의 주된 치료 방법으로 보 고하고 있다(12).
본 증례는 드물게 경구개에 원발한 악성 흑색종으로 진단 된 경우로 임상적으로 약 3.4 x 3.0 cm의 크기를 보이고 자기 공명영상에서 하부 경구개의 골막하 침범과 인접 림프절로의 전이를 보이지 않는 예로 cT3N0M0 로 병기 설정하에 종양의 모든 부위에서 0.3 cm 이상의 안전 변연을 확보하여 완전절제 를 시행하였다. 완전 절제한 원발병소의 크기는 2.2 x 1.8 x 0.1 cm으로 병소의 두께는 점막에 국한되어 pT3N0M0 로 병기 설정하였다. 병기 설정은 AJCC가 2017년도에 설정한 점막에 원발한 악성 흑색종의 TNM병기에 의거하였다.(13)
본 증례에서는 구개에 상대적으로 넓게 퍼져 있는 악성 흑 색종 환자로 원발 병소의 크기가 큼에도 불구하고 방사상 성 장만을 보여, 상악골의 부분절제술 없이 병소의 완전 절제 후 재발 소견 없이 양호한 결과를 보여 문헌고찰과 함께 보고하 는 바이다.
