Ⅰ. INTRODUCTION

구강은 혈행이 풍부하여 여러 원인에 의한 과도한 출혈이 발생하기도 한다. 이러한 구강출혈은 혈액질환을 제외하면 대 부분 일과성인 경우가 많으며 기타 다른 부위의 이상이 없으 면 비교적 쉽게 지혈이 가능하다. 지혈이 잘되지 않는 지속적 인 구강 내 출혈은 만성적인 전신질환, 혈액질환과 관련된 경 우가 많으며 그 외에도 항혈소판제제, 항응고제등의 약물의 영향이 있을 수 있다.¹⁾ 그러나 여러가지 요인으로 신체의 지 혈단계에 문제가 발생할 경우에도 과도한 출혈이 유발될 수 있다.²⁾ 구강내 출혈은 빈도가 낮으나 원인을 찾아 적절하게 치료하지 않으면 환자의 생명이 위급해질 수 있으므로 치과의 사는 과도한 출혈환자의 경우 원인을 고찰하고 적절한 응급처 치를 시행해 주어야 한다.

불산(hydrofluoric acid)은 보철, 보존영역에서 치아 수복을 하기 전에 세라믹을 전처리하는 재료로 많이 사용되어진다.³⁾ 세라믹 수복의 성공을 위해서는 적절한 와동 및 지대치 형성 과 더불어, 강한 접착력을 제공하는 시멘트를 선택하고, 치아 와 수복물 표면을 접착에 유리하도록 표면 처리하여야 한 다.^3-5) 이런 재료들의 접착력을 높이기 위한 전처치로 인산 (phosphoric acid), 불산(hydrofluoric acid) 등이 이용되 어 지고 있는데 이들 재료는 산도가 낮은 산성 물질로 치아주 변 연조직에 유해한 영향을 미칠 수 있다.⁶⁾ 이중, 불산은 도재 (feldspathic porcelain)와 접착하는 금속표면을 청결히 하고 산화(etch)시키는 목적으로 사용되며, 유리도재(glass ceramic) 를 산화 시킬 수 있을 만큼 강력한 산성 물질이며 독성 이 매우 큰 물질이다.^7,8)

불산 자체는 화염성이거나 폭발성이 있지는 않으나 매우 반응성이 좋다. 조직과 접촉시 불산 분자는 쉽게 조직에 침투 하고 염소 이온으로 분해하여 조직의 칼슘과 마그네슘과 결합 후 심한 통증과 점진적인 조직 괴사, 출혈등을 유발한다.^8-11) 불산이 피부에 닿으면 아주 희석된 0.1% 불산이라고 하더라 도 통증이 심한 2-3도 화상을 유발할 수 있고 매우 천천히 치 유된다.^12,13) 이렇게 불산 노출에 대한 부정적 반응과 심지어 사망도 보고되어지고 있으나 치과영역에서 불산에 노출된 치 은 반응에 대한 증례 보고는 찾아보기 어렵다. 그러나 치과진 료에서 다양한 화학재료의 잘못된 사용은 언제든지 치은과 연 조직 손상을 입힐 수 있다.^1,6,14)

이에 저자는 수복 치료 후 구강내 과다 출혈로 내원한 환자 증례를 보고 하며 불산의 구강 연조직 및 혈관에 미치는 영향 과 그 예방에 대해 토론해 보고자 한다.

Ⅱ. CASE REPORT

65세 남자가 구강내 출혈이 멈추지 않는 상태로 치과병원 에 내원하였다. 환자는 고혈압 병력과 전립선 비대증이 있었 으며 관련 약물을 복용 중이었다. 이전에 구강내 출혈병력은 없었고 가족 중에 출혈성 질환을 가진 사람도 없었다. 간질환, 신장질환은 없었으며 기타 다른 약물을 복용하고 있지 않았 다. 최근 내원 2주전에 건강검진을 시행하였고 혈액검사에서 이상이 없었다고 하였다. 내원 시 환자의 생징후는 혈압 140/90 맥박수는 80회/분으로 약간의 혈압상승이 관찰되었 다. 환자는 내원 전날 오후 개인 치과에서 왼쪽 아래 치아 부 위에 수복 치료를 받았고, 치료 종료후에 그 부위 치은에서 약간의 출혈이 있었으나 담당 치과의사가 곧 지혈될 것이라고 해서 집으로 귀가하였다. 그러나 귀가 후에도 출혈이 계속 지 속되었고, 근처 야간 응급실에 내원하였으나 치과의사가 없어 서 응급치료를 받지 못하였다. 그 다음날 오전에 수복치료를 한 치과를 내원하였으나, 병원이 진료를 하지 않아 담당의를 만나지 못했고, 다른 개인치과를 내원하였으나 구강내 검사 없이 큰 병원에 갈 것을 권유 받아 별다른 처치없이 본 병원에 내원하였다. 환자는 내원 시 입안에 거즈를 가득 물고 있었고, 구강 밖으로 일부 출혈이 관찰되고 있었다. 환자의 구강내 거 즈를 제거하였을 때 입안은 선지 같은 혈병이 가득 차 있었고, 위치를 알 수 없는 출혈이 계속 올라오고 있었다. 출혈점을 찾기 위하여 구강내를 식염수로 세척하고 관찰해 보니 왼쪽 아래 대구치 부위의 설측 치은에서 출혈이 지속되고 있었다 (Fig 1). 구강내 검사와 방사선 사진 검사결과 하악 좌측 견치 와 제1.2 소구치는 금속도재관(porcelain fused metal crown) 이 관찰되었다. 좌측 제1대구치와 제2대구치 부위는 임플란트 금속 브릿지 보철이 관찰되고, 제2소구치와 제1대구치의 치관 사이에 방사선 불투과성의 이물질이 관찰되었다 (Fig 2). 이물 질 하방의 설측 치은은 부종과 발적이 있었으며 촉진 시 환자 는 압통을 호소하였다. 하악 좌측 구치부 치은의 치주낭 깊이 는 설측, 협측 모두에서 3mm 내외로 정상 범주였고, 치아들 의 타진검사와 동요도 검사는 정상이었다 (Table 1). 하악 제1 대구치 임플란트와 제2소구치 금속 도재관은 치료받은 지 5년 정도 되었고, 해당 치아사이로 음식물이 삽입되는 불편감 때 문에 어제 개인치과에서 수복 치료를 받았고 하였다. 치료는 국소마취 하에 진행되었으며 치료 도중 통증은 없었고 치료 종료 후 잇몸에서 약간의 출혈이 있었다. 그러나 귀가 후 지혈 되지 않고 출혈이 심해졌으며 본병원에 내원할 때까지 지속되 었다고 하였다.

출혈에 대한 응급치료를 위하여 1:10만 epinephrine를 함 유한 2% lidocaine을 출혈이 지속되는 치은에 국소 마취하고 여러 번의 세척을 통하여 하악 제2소구치와 제1대구치사이의 설측 치은의 출혈점을 확인하였다. 해당부위의 압박 지혈을 15분간 시행하였고, 지혈이 안될 경우를 대비하여 지혈제를 준비하였으나 출혈이 멈추었다. 지혈이 된 후 시행한 구강검 사에서 하악 좌측 제2소구치와 제1대구치 금속도재관 사이에 레진이 충전된 것이 관찰되었고 레진 하방 설측 치은의 궤양 소견이 관찰되었다.

출혈의 원인으로 복용약과의 관련성을 의심하였으나 환자 복용 약물에 항혈전제가 없었고 최근에 시행한 혈액검사에서 혈액학적 비정상 소견이 없었으므로 그 관련성은 배제하였다. 저자는 금속도재관 사이의 레진 충전 소견을 토대로 레진 충 전을 위한 전처치로 사용한 불산에 의한 치은 화상 및 출혈로 잠정진단 하였고 해당 치과에 문의한 결과 러버댐 사용없이 해당부위에 불산을 사용했음을 확인하였다.

Ⅲ. DISCUSSION

치과영역에서 불산은 도재 수복물 접착 시 레진 시멘트와 세라믹의 결합력을 높이기 위하여 세라믹 표면에 전처치 (conditioning)할 때 사용되어 지거나, 세라믹을 구강내에서 수리할 때 미세기계적(micromechanical) 유지력을 높이기 위 하여 세라믹을 산부식, 용해시킬 때 사용되어 진다.^3,10,15) 도재 (feldspathic porcelain)와 글라스-세라믹(glass-ceramic) 수복 물은 합착면을 5~15% 불산으로 제조자의 권장시간 동안 산부 식 한 후 흐르는 물로 세척하고 건조하면 요철 표면이 만들어 지며 미세기계적 유지력을 얻을 수 있다.^3,4) 그러나 불산은 도 재와 세라믹을 산화 시킬 수 있을 만큼 강력한 산성 물질이어 서 주변조직에 불산화상이 일어난 것을 즉각 인지하고 처치 하지 않으면 심한 손상과 기능장애가 발생할 수 있다.^10,15) 본 증례의 환자의 경우 개인병원에서 금속 도재관에 대한 레진 접착력을 높이기 위하여 도재를 산부식하는 과정에 불산을 사 용하였고, 치간 사이 치은에 불산이 닿으면서 치은 화상 및 출혈이 시작되었을 것으로 생각된다.

불산은 유기조직에 특별한 결합을 나타내는 가장 위험한 화합물중의 하나로 접촉시 즉각적인 조직손상과 연속적인 불 소 독성을 나타낸다.¹¹⁾ 불산 분자는 친지질성 때문에 쉽게 조 직에 침투하고, 침투 후 수소이온과 불소이온으로 분해된다. 이 수소이온은 조직에 부식 성질을 나타내고 불소이온은 더 깊은 조직으로 침투하여 조직의 칼슘과 마그네슘 양이온과 결 합하여 녹지 않는 염을 형성하고 세포대사를 방해하여 심한 통증과 점진적인 조직의 액화 괴사, 출혈 등을 유발한다.^9-11,13) 조직손상의 정도는 부종, 발적부터 수포와 조직응고까지 다양 하며, 증상이 불산 노출 직후 즉시 나타나지 않는 경우도 있 다. 불산화상의 정도는 산의 접촉기간 농도, 연관된 국소조직 의 성격과 매우 밀접하게 관련이 있다. 불산화상은 농도에 따 라 0-20%, 21-50%, 50% 이상으로 분류하며 고농도 용액은 즉 각적인 통증을 유발하고 발적, 수포, 조직 괴사를 보이나 20% 이하의 희석된 불산 용액에 노출시에는 통증과 발적이 24시간 정도까지 늦게 나타날 수 있다.^9,10) 특히 낮은 농도의 불산 노 출시, 작은 불소이온이 더 깊이 진피층까지 침투한 후 여러시 간이 지나서야 증상이 발현될 수 있다.^11,12) 불산화상은 불산 의 탈수효과와 낮은 산도의 결과로서 나타나며 불산이 피부에 닿으면 아주 희석된 0.1% 불산이라고 하더라도 매우 통증이 심한 2-3도 화상을 유발할 수 있고 매우 천천히 치유된다. 화 상은 매우 빨갛고 창백해진 곳이 부풀어오르면서 빨리 물집을 형성하고 통증과 함께 조직이 괴사된다¹⁰⁾.

치과에서 사용하는 불산의 농도가 보통 5-15% 이다. 본 증 례의 환자는 낮은 농도의 불산에 치은 조직이 노출되었고, 국 소마취가 되어 있으므로 노출 즉시는 통증을 느끼지 않았고, 초기 반응은 격렬하지는 않았으나 오히려 시간이 지난후의 증 상이 더 심해졌다. 즉 치과에서 처음 불산이 치은 조직에 닿았 을 때는 소량의 출혈만 존재하다가 시간이 지나면서 불산이 치은 하방조직에 침투한 후 염증과 출혈의 증상이 더 심해졌 다. 그러나 치과에서 불산 적용은 소량으로 적용되며 사용 후 보통 물(water spray)로 깨끗하게 씻어내는데 본 증례 환자도 치은에 닿았지만 통법의 적용 방법대로 물로 깨끗하게 씻어냈 기 때문에 문헌에 보고되는 심한 연조직 화상 및 괴사는 발생 하지 않고 궤양과 출혈 정도의 증상만 나타낸 것으로 생각되 어진다.

치과에서 다양한 화학물의 잘못된 사용은 치은과 치조골에 손상을 입힐 수 있다.^1,10,14,15) Akman 등은 산 부식으로 치은과 치조골의 괴사가 발생할 수 있다고 하였다.¹⁾ 특히 수복치료시 수분격리를 위하여 커튼 롤(cotton roll)을 사용하였다가 빠르 게 제거함으로써 치은 외상이 발생할 수 있는데 이런 외상을 받은 치은이 산부식제(etchant)와 접착성물질(adhesive)에 닿 았을 때 더욱 화학적 외상이 심하다고 하였다. 산부식제의 불 충분한 세척과 커튼 롤 하방에 남아있는 산부식제, 오랫동안 남아있는 치은 열구내 산부식제 모두 화학적 외상을 유발할 수 있다.¹⁾ 특히 치과용 접착 레진의 잔여 모노모(monomer)는 치은 섬유세포에 대한 독성이 있어서 치은 자극과 염증을 유 발시킬 수 있다. 치과에서 불산보다 널리 사용되는 37% 인산 (phosphoric acid)은 치주조직에 괴사를 유발시키는 효과를 가지고 있다고 알려져 있다.^6,16) 불산에 관한 치은세포에 대한 독성 연구는 보고된 바는 없으나 불산이 인산보다 더 강력한 반응성을 가진 화합물임을 생각해 볼 때 본 증례의 환자에서 도 도재에 레진 접착을 위해 불산을 사용할 때 러버댐 사용 없이 커튼 롤을 사용하였거나, 불충분한 세척으로 불산이 남 아 있었거나, 레진을 중합 시키기 위한 광조사기의 광원이 설 측 치경부에 충분히 도달하지 못하여 일부 레진 모노모가 남 아 있었다면 치은 자극과 염증, 및 괴사가 일어 날수 있다. 그리고 불산은 인산과 다르게 지속적으로 깊게 조직으로 침투 하는 성질이 있어서 세척후에도 지속적으로 충혈되고 출혈이 지속되었다고 생각된다.

지혈이 잘되지 않는 지속적인 구강 내 출혈은 전신질환, 혈 액질환과 관련된 경우가 많으며 그 외에도 감염, 영양장애, 약물의 영향 등이 있을 수 있다. 간질환이나 신장질환 같은 만성질환을 가지고 있거나 아스피린(aspirin), 항혈소판제제, 비스테로이드성 항염증제(Nonsteroidal anti-inflammatory drug)와 같은 약을 복용중인 환자는 치과치료시 출혈이 있을 수 있음이 알려져 있다.¹⁷⁾ 저자는 출혈의 원인으로 먼저 환자 의 전신질환과 복용약과의 관련성을 의심하였으나 환자는 위 에 열거한 관련 전신질한 및 항혈전제는 복용하고 있지 않았 다. 단지 안지오텐신Ⅱ 수용체 길항제 (angiotensinⅡ antagonist) 기전의 고혈압약과, 알파 아드레날린 수용체 길항제(α-1 adrenergic antagonist) 기전의 갑상선 비대증약을 복용 중이 었다. 이런 약물들은 직접적인 지혈기전에 작용하지는 않으나 혈관을 확대하는 기능이 있어서 본 증례의 환자의 지속적인 출혈에 부수적인 요인이 되었을 것으로 사료된다.

치의학 논문에서 불산 노출에 대한 해로운 결과에 대한 보 고는 거의 없으나 다른 영역에서는 불산 노출에 대한 반응과 심지어 사망도 보고되어지고 있다.^{8,9,11-13,15)} 그러므로 다른 영 역에서 알려진 불산의 잠재적인 위험성이 치과에서 불산 사용 시 고려되어져야 한다. 이런 잠재적 위험성을 고려하여 치과 영역에서 불산은 5-15%의 농도로 젤 또는 액체 형태로 공급되 며, 구강내 노출을 방지하고 더 잘 보이게 하기 위하여 빨강, 노랑, 초록색 등의 가시적인 색깔로 공급된다 (fig 3). 그리고 대부분의 불산 제조업체들은 불산을 치과에서 사용시 주변 치 은과 연조직손상을 방지 하도록 러버댐하에 사용할 것을 권장 한다. 불산 처리를 할 때에는 소량을 사용하더라도 반드시 보 안경을 끼고 니트릴 장갑이나 부틸고무 장갑을 끼고 사용하여 야 한다.^10,15) 또한 불산의 잠재적 위해성을 고려할 때 글라스- 세라믹 표면을 거칠게 처리해주기 위한 대체 산부식제로서 주 변 연조직에 닿지 않게 조작이 가능한 최근 소개된 자가부식 세라믹 프라이머인 Monobond Etch & Prime (Ivoclar Vivadent)등과 같은 재료를 사용하는 것도 고려하면 좋을 것 이다. 예방에도 불구하고 주변 연조직에 닿았다면 강한 상처 세척으로 연조직 표면 화합물을 깨끗하게 제거하는 것이 중요 하다.¹⁰⁾

결론적으로 치과 임상가는 다양한 화합물을 사용할 때 치 아와 주변조직의 손상 가능성을 염두해 두어야 하며 특히 글 레스-세락믹을 다루는 임상가는 불산의 잠재적 위험성과 연조 직 손상 예방을 고려한 진료를 시행하여야 한다.