Ⅰ. INTRODUCTION

선양낭성암종(Adenoid cystic carcinoma)은 1853년 Robin, Lorain 그리고 Laboulbene 등이 이하선과 비강에 생긴 증례를 처음으로 보고 하였다. 저자들은 이 종양이 양성이며 혼합성 이라 설명하였고 조직 병리학적으로 신경주막의 침범과 종양 세포의 체모양형(cribriform) 배열을 특징으로 서술하였다.¹⁾ 1859년 Billroth에 의해 ‘cylindroma’라는 이름으로 증례보고 되었으며, 현재 통용되고 있는 “Adenoid cystic carcinoma”라 는 용어는 1930년 Spie에 의해서 서술되었다. 그 후 Dockerty 와 Mayo에 의해 비로소 선양낭성암종이 악성이라는 것이 정 립되었다.²⁾

선양낭성암종은 드문 타액선 종양으로 연간 백만명당 3~4.5명의 증례가 보고되고 있다.³⁾ 모든 연령에서 발생할 수 있으나 50대와 60대에서 가장 호발한다.¹⁾ 문헌에 따라 다양하 나 두경부암의 1~3%를 차지하는 것으로 보고되고 있으며, 타 액선 종양의 10%를 차지한다⁴⁾.

대타액선 유래의 선양낭성암종은 이하선, 악하선, 설하선 순으로 호발하고, 소타액선 유래의 선양낭성암종은 구인두 (oropharynx)와 구강(oral cavity)에 자주 발생하는데, 이중 경 구개, 협점막, 후구치삼각(retromolar trigone), 상순에서 호발 하며⁵⁾ 혀의 복면에 발생하는 경우는 빈도가 낮다.

선양낭성암종의 진단을 위해서 임상적, 방사선학적, 세포학 적, 조직병리학적 검사를 시행할 수 있다. 세포흡입검사는 두경 부의 악성 병소를 진단할 때 민감도와 특이도가 각각 92%, 94.4%로 높은 정확도를 보이고⁶⁾, 임상 검사나 방사선학적 검사 를 통해서도 선양낭성암종의 특징을 바탕으로 감별 진단이 가 능하다. 그러나 검사 자체의 한계와 위 양성 또는 위 음성의 가능성을 고려해 볼 때 진단 과정은 신중하게 이루어져야 한다.

이번 연구에서는 양성 병소로 초기 진단되었고 병리조직학 적 검사상 선양낭성암종으로 확진 된 52세 남자 환자에 대한 증례보고와 함께 문헌고찰을 하고자 한다.

Ⅱ. CASE REPORT

52세 남자가 혀의 통증을 주소로 2018년 부산대학교 치과 병원 구강악안면외과에 내원하였다. 기저질환은 없고, 알코올 중독으로 진단받았으나 특별한 치료를 받지 않은 상태로 25년 간 월 25회 이상의 알코올 섭취와 하루에 2갑 이상의 흡연 기왕력이 있었다.

임상 검사상 혀의 우측 복면에 무경형의 외장성 병소가 존재 하였고 직경은 2.2cm이었다. 매끈한 표면에 푸르스름한 색을 띄며 병소의 표면에 혈관 형성의 밀도가 높게 관찰되었다. (Figure 1) 표면궤양이나 누공 형성 등은 없었다. 해당 부위에 블랜칭 검사(Blanching test)를 시행했을 때 1~2초 내에 본래 병소의 색으로 회복되었다. 병소는 촉진 시 점막하에서 움직이 지 않았고 경결감이 있었다. 통증은 휴지기에도 지속되었으며, 찌르는 듯한(stinging) 느낌으로 촉진 시에 압통을 동반하였다.

18G 주사침을 이용하여 병소 내부에 흡인 생검(aspiration biopsy)을 시행하였고, 세포 검사 결과 양성의 상피 세포가 확인되었다.

컴퓨터 단층 촬영(Computer Tomography, CT) 상 혀의 우 측에 주변 조직과 경계가 명확한 병소가 관찰되었고 인접 골 조직으로의 침윤은 관찰되지 않았다. (Figure 2)

자기공명영상(Magnetic resonance imaging MRI) 상 혀의 우 측면에 경계가 비교적 명확하고 내부가 불균질한(heterogenous) 가운데 정맥석(phlebolith)으로 추정되는 어두운 신호(dark signal)가 나타났고 내부에 혈관이 풍부한 병소로 판단되었다. (Figure 3)

임상 및 방사선적 소견을 바탕으로 혈관종(hemangioma)로 가진단 하였고, 전신마취하에 통법에 따라 병소의 절제를 시 행하였다. 수술 시 병소는 주변 조직과 심한 유착을 이루고 있어 쉽게 박리되지 않았고 하방으로 설하선까지 확장되어 있 었다. (Figure. 4) 수술 중 소견 상 악성 병소일 가능성이 있어, 안전절제연(safty margin)을 확보한 절제를 시행하였다.

병리조직 소견상 근상피세포와 도관 세포들이 뒤섞여 있었 으며 종양 세포는 비교적 작고 과염색상의 핵은 입방형 또는 각형(angular shape)으로 관찰되었다. 종양세포의 세포질은 거의 관찰되지 않았으며, 세포분열 소견도 없었다. 종양세포 는 체모양형(cribriform)의 배열과 함께 관상형(tubular form) 으로 배열하고 있었다. 소엽 내 미세공간에서는 호산성의 점 액성 분비물이 있었으며, 종양세포들이 신경 주위를 둘러싸는 소견도 보였다. (Figure. 5) 이와 같은 병리학적 소견으로 선 양낭성암종으로 최종 진단하였다.

수술 후 감각 이상 및 혀의 운동이상 등 합병증은 발생하지 않았고 환자의 주소였던 통증도 해소되었다. 종물은 깨끗한 안전 경계(clear safty margin)로 절제되었다. 술 후 1개월에 촬영한 양전자 컴퓨터 단층촬영(Fluorodeoxyglucose positron emission tomography, 18F-FDG PET)에서 혀의 우측에 비정상적인 FDG 섭취 소견이 보였고 SUVmax 는 8.2로 수술 후 반응성으로 증가된 것으로 판단되었다. (Figure 6) 경부 림 프절 전이나 타기관으로의 원격 전이는 보이지 않았다.

병리조직 검사결과를 바탕으로 수술 후 방사선치료를 적용 하였다. 술 후 7주부터 방사선 치료를 시작하여 33회에 걸쳐 진행하였고 수술 후 2년째 촬영한 MRI 상 비정상적인 신호 증강을 보이지 않았으며, 현재까지 재발 소견 없이 양호한 경 과를 보이고 있다.

Ⅲ. DISCUSSION

선양낭성암종은 타액선에 낮은 빈도로 발생한는 종양으로, 종양세포는 타액선 조직의 도관세포나 근상피세포 기원이다. 조직 병리학적으로 세가지 성장 유형을 보인다.⁸⁾ 가장 전형적 인 유형은 체모양형(cribriform)으로 소엽 내 많은 미세 낭 공 간이 있어 종양섬이 스위스 치즈 모양으로 관찰된다. 두번째 로 관상형(tubular form)은 작은 관 구조가 형성되며 도관 내 강 주위를 감싸는 연장된 상피구조로 되어 있다. 세번째로 충 실형(solid form)은 기저양세포와 도관세포가 조밀하게 채워 져 있는 양상을 특징으로 한다.⁸⁾ 이러한 조직 병리 소견으로 선양낭성암종을 진단할 수 있다.

임상적 특징으로 선양낭성암종은 악성종양이지만 병소의 성장이 느리고, 무증상이나 병소가 신경주막을 침범하기 시작 하면 통증을 유발한다. 이하선에 이환 된 경우 통증과 더불어 안면신경이상이 동반될 수 있다.⁹⁾ 또한 구개부 소타액선에 동 반된 경우 궤양이나 구강-상악동 누공이 발생할 수 있으며, 비강이나 부비동에 이환 될 경우 비강 폐색, 안면부 통증, 비 출혈 및 안구 통증까지 나타날 수 있다.⁹⁾

선양낭성암종의 진단을 위해 세포 흡인 검사를 활용할 수 있는데 Eneroth CM⁶⁾ 등은 세포 흡인 검사를 통해 얻은 세포 를 분석하면 종양 세포의 말초에 부착된 하이알린 소구 (hyaline globules)를 관찰할 수 있고 이는 선양낭성암종의 진 단에 유용하게 사용될 수 있다고 보고하였다.

방사선학적 진단을 위해 컴퓨터 단층 촬영(Computer Tomography, CT)과 자기공명영상(Magnetic resonance imaging MRI)을 통해 선양낭성암종은 악성병소로서 경계가 불명확하 고 내부가 불균질한 상을 나타낼 수 있다.

본 증례에서 조직병리학적 검사 결과 선양낭성암종으로 확 진되기까지 시행했던 임상적, 방사선학적, 세포학적 검사 상 양성병소의 특징을 보였다. 연조직에 발생한 선양낭성암종은 육안으로 보았을 때 표면이 매끈하거나 궤양을 동반할 수 있 는데⁷⁾, 본 증례에서는 임상검사상 주변 조직과의 경계가 비교 적 명확하고 외장성으로 발생하였으며 표면은 고르며 혈관 형 성이 풍부하였다. 또 블렌칭 검사(blanching test)에서 양성을 보였으며 세포 흡인 검사 결과 양성의 상피세포가 관찰되었 다. 이는 초기 진단 시 양성 병소로 오진할 수 있었던 부분이 었다. Soumaya Rammeh 등의 연구⁶⁾에 따르면 두경부 병소에 세포학적 검사를 시행했을 때 정확도는 93.5%, 악성 병소로 진단 내릴 때 민감도와 특이도는 각각 92%, 94.4%로 보고 하 였다. 특히 타액선 병소에서 위음성의 확률이 2.8%로 보고하 였다.

혀에 발생하는 선양낭성암종은 주로 진행된 임상적 병기에 서 발견되는 경향이 있다. Kuauhyama¹¹⁾ 등의 연구에 따르면 혀에 발생한 선양낭성암종의 87.5%가 TNM 임상적 병기의 3 기, 임상4기에 해당하였고, Silverman¹²⁾ 등의 연구에 따르면 3기와 4기가 53.7%, 1기와 2기는 46.3%에 해당하였다. 여러 연구에 따르면 이와 같이 혀에 발생하는 선양낭성암종이 주로 진행된 병기에서 발견되는 이유는 병소가 점막 하방에서 서서 히 성장하고 주로 무증상이기 때문이라고 설명하였다.¹¹⁾ 본 증례의 경우 원발 병소의 크기가 1.7cm이고 경부 림프절 전이 와 원격 전이가 없었으므로 TNM 분류에서 1기에 해당하지만 신경 주막 침범으로 인해 야기된 심한 통증으로 1기에 진단될 수 있었다. 문헌에 따르면 신경주막의 침범을 보이는 선양낭 성암종은 46%로 보고된다.¹²⁾ 또한 혀에 생긴 선양낭성암종은 림프절 전이가 36.8%로 두경부에 생기는 선양낭성암종 중 가 장 높다.¹³⁾ 이는 혀와 인접한 부위가 혈액과 림프액 공급이 활발한 위치이기 때문이라고 설명된다.¹³⁾

이번 증례의 컴퓨터 단층 촬영(Computer Tomography, CT)과 자기공명영상(Magnetic resonance imaging MRI)에서 는 경계가 명확하며 주변조직으로 침윤이 보이지 않는 양성 병소의 소견을 보였다. 이에 대해 Hiroki Kato⁷⁾ 등의 연구에 따르면 선양낭성암종의 MRI 상의 특징이 병리학적 등급에 따 라 양성의 병소로 나타날 수도 있고 악성의 병소로 관찰될 수 도 있다고 보고하였다. 주변 조직과 경계가 명확하다는 점에 서 양성의 병소로 감별진단할 근거가 될 수 있으나, 병소의 병리학적 등급이 낮을 경우(low grade) 양성의 소견으로 관찰 될 수 있다.⁷⁾

선양낭성종양의 표준치료는 광범위한 절제와 술 후 방사선 치료이다.¹⁷⁾ 그러나 두경부에 발생하는 선양낭성종양의 예후 에 대한 Eiichi Ishida¹⁵⁾ 등의 최근 연구에 따르면 깨끗한 절제 연(clear margin)을 가지는 경우 수술만으로 치료했을 때와 수 술과 더불어 술 후 방사선 치료를 동반하는 경우에 있어 유의 미한 전체생존율(Overall survival)의 차이는 없다고 보고하였 다. 첫 수술 후 5년 생존율은 문헌에 따라 다르지만 68%~92% 까지 보고되고 있고^16,18), 10년, 15년, 20년 생존율은 각각 63.7%, 41.0%, 27.3%로 보고 되었다.¹⁵⁾ 본 증례에서는 광범위 절제를 시행한 후 7주 후 방사선치료를 33회에 걸쳐 시행하였 고 수술 후 2년이 경과한 현재까지 재발의 소견 없이 양호한 치료 결과를 보이고 있다.

본 증례에서 선양낭성암종은 악성 병소이지만 임상적, 방사 선학적, 세포학적 검사 결과 상 양성 병소임을 시사하는 소견 들을 보였다. 세포학적 검사는 타액선 병소에서 가장 높은 정 확도를 보임에도 2.8%의 위음성의 확률이 존재하고, 저등급 의 선양낭성암종은 방사선소견상 양성 병소의 양상으로 관찰 될 수 있는 바 임상검사와 더불어 세포학적, 방사선학적 검사 로 선양낭성암종을 감별진단하기에 어려움이 있음을 본 증례 를 통해 알 수 있다.