Ⅰ. INTRODUCTION
골육종은 다발성골수종을 제외한 뼈에서 생기는 악성종양 중에 가장 흔한 종양이다1). 그러나 이는 대부분 장골에서 발 생하고 악골에서 나타나는 경우는 전체 골육종에서 약 6-10% 정 도이다2, 3). 골육종은 크게 중앙형(central type), 표면형(surface type) 그리고 골외형(extraskeletal type)으로 분류된다. 이 중 표면형은 골막 및 피질골 주변에서 발생하며 골수 침범은 거 의 없거나 하지 않는 것으로 알려져 있다. 주로 장골에서 발생 하지만 아주 드물게 악골에서 생기는 것으로 보고된다. 표면 형의 아형으로 골주위 골육종(parosteal osteosarcoma), 골막 골육종(periosteal osteosarcoma) 및 고등급 표면 골육종(Highgrade surface osteosarcoma)이 있다. 여러 연구에 의하면 골 주위 골육종은 상대적으로 악성도가 낮은 종양으로 완전한 절 제를 하게 된다면 재발률이 낮고 예후가 양호한 것으로 보고 되어 있다4).
두경부 영역에서의 이중 원발성 (double primary) 악성종양 의 발생은 여러 연구에서 보고되었다. 이런 형태의 종양 발생 률은 추적 관찰 기간에 따라 상이 하지만 평균적으로 두경부암 환자의 15%에서 나타난다5). 이중 원발성 악성종양은 synchronous 또는 metachronous 하게 나타날 수 있다. Synchronous double primary malignancies (SDPM)는 첫번째 인덱스 종양 의 발생 후 두번째 원발성 종양이 6개월 이내에 나타나는 경우 이고, metachronous double primary malignancies (MDPM)는 두번째 원발성 종양이 나타나기까지 7개월 이상의 시간 간격 이 있을 때이다 6).
이번 증례 보고에서는 synchronous하게 발생한 하악골 체 부의 골주위 골육종, 편평세포암종 및 우췌성 백반증 증례의 진단과 치료 과정에 대해 다루고자 한다.
Ⅱ. REPORT OF A CASE
1. 임상 소견
64세 여자 환자가 경구개의 백색 병소를 주소로 개인 치과 의원으로부터 연세대학교 치과대학병원 구강악안면외과로 의 뢰되었다. 증상은 약 2년 전부터 시작되었다고 하며 통증은 없지만 불편감이 있었다고 한다. 구강 검사 결과, 우측 경구개 에 발생한 백색 병소는 크기가 약 1cm이었다. 병소는 우췌상 형태의 중앙 부위와 불규칙한 플라그 형태의 주변 부위로 구 성되어 있었다. 궤양이나 출혈은 관찰되지 않았다 (Fig. 1A). 경구개 병소의 제거 후 주기적 검진을 하던 중, 경구개 병소를 발견한지 약 3개월 만에 우측 하악에 별개의 연조직 병소가 확인되었다. 하악 우측 구치부 협설측 치은부에 약 3.0 x 2.0 cm 크기로 단단하게 부풀어 오르는 병소가 구치부 임플란트 들을 감싸는 형태로 관찰되었다 (Fig. 1B). 병소의 표면은 대 체로 궤양화 되어있었다. 환자는 하악 병소에 대해 별다른 통 증이나 감각저하를 호소하지 않았으며 병소에 포함된 또는 인 접한 임플란트 및 치아들의 동요도는 없었다. 임상 가진은 임 플란트 주변부에서 발생한 화농성 육아종이었다. 다음과 같이 영상 검사를 진행하였다.
2. 영상 소견
초진 파노라마 영상은 별 다른 특이사항이 없었다 (Fig. 2A). 경구개의 백색 병소의 하방 골 침윤 여부를 평가하기 위 해 상악 전산화 단층촬영을 추가로 시행하였으나 병소의 골 침윤 소견은 없었다 (Fig. 2B-C). 하악 우측 병소가 발생한 후에는 하악 컴퓨터 전산화 단층촬영을 추가 시행하였다. 협 측 피질골에 미약한 골 파괴 소견이 의심되었으나 뚜렷하지 않았고 골막반응 및 골수 침윤 양상은 관찰되지 않았다 (Fig. 3A). 조영 자기공명영상 촬영을 시행하였고 우측 하악 병소 부위 인접 협설측에서 미약한 증강소견이 있었으나 이는 수술 후 반응성 변화에서 나타나는 소견과 명확히 감별이 어려웠고 비정상적인 골수 내 신호의 변화는 없었다 (Fig. 3B). 원격 전 이 및 경부 림프절 전이 여부를 확인하기 위해 PET-CT을 촬영 하였고 하악 우측 병소를 중심으로 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG) uptake가 관찰되었으나 그 외 림프절이나 타장기 에서의 비정상적인 FDG uptake은 관찰되지 않았다 (Fig. 3C).
3. 조직병리 소견
1) 경구개 백색 병소
주호소였던 경구개의 백색 병소에 대해 절개 생검이 먼저 시행되었다. 조직병리학적 평가 시 구개부 점막상피의 우췌상 과증식이 관찰되었고 경도에서 중등도 사이의 상피 이형성이 동반되었다 (Fig. 4A). 상피의 결합조직 침윤 소견은 없었다. 그 결과, 병리적으로는 우체상 과증식, 임상적으로는 우췌상 백반증으로 진단되었다.
2) 우측 하악 병소
3개월 후 발생한 하악 우측의 외성장성 연조직 병소는 화농 성 육아종이라는 임상 가진 하에 연조직 부위에 한하여 보존 적으로 절제하였고 조직 병리 검사를 보냈다. 하방 하악골은 생검에 포함되어 있지 않았다. 저배율 소견에서 병소 중앙부에 는 바깥 방향을 향하며 분지하는 미숙한 직골 (woven bone) 가지들과 유골 성분이 관찰되었다 (Fig. 4B). 고배율에서는 직 골 배열을 둘러싸는 골모세포들과 직골 가시들 사이에 위치한 방추형 세포들의 증식이 점액성 간질 상에 관찰되었다. 방추 형 세포들은 경도의 세포 이형성을 지니고 있었다. 조직의 일 부에서는 방추형 세포들이 이형성을 지닌 상태로 불규칙한 유 골 (osteoid)을 형성하고 있었다 (Fig. 4C). 연골 분화 조직이나 심도 고등급 세포 이형성은 관찰되지 않았다. 골 병소는 저등 급 골육종으로 진단되었고 영상 소견과 종합하였을 때 골주위 골육종으로 진단되었다. 한편, 대부분의 점막 표면은 궤양화 되어 있었으나 일부 남아있는 점막에서 하방으로 증식하는 상 피 소견이 관찰되었다 (Fig. 4D). 하방으로 증식하는 상피 섬 들은 전반적으로 연결된 형태로 분지하는 형상이었으며 세포 이형성은 없었다. 하방 골 종양에 대한 반응성 상피 증식인 거짓상피종증식으로 판단이 되었다.
골주위 골육종의 진단 후, 우측 하악 병소에 대하여 하악골 주변부 절제술(marginal mandibulectomy)을 시행하여 남은 병 변을 제거하고 추가 조직병리 검사를 받았다. 병리 검사 결과, 골육종은 피질골과 골수를 침범하지 않은 채로 하악골 표면에 국한되어 있었다. 앞서 절제한 우측 하악 병변에서 확인되었던 상피 증식이 재차 확인되었는데, 이번에는 점막 직하방부 이외에 골육종의 직골과 유골 사이 사이 및 정상 하악골 골수 공간 내에 침윤하는 상피 섬들이 관찰되었다 (Fig. 5A-B). 상피 섬들은 경 도의 이형성과 중앙부 각질 형성을 보였다. 이외 절제된 검체의 점막 상피에 경도에서 중등도의 상피 이형성이 관찰되었다 (Fig. 5C). 환자의 경구개 상피 전암 병소 병력과 우측 하악 병소의 골내 침윤성 상피 조직 소견을 종합하여 우측 하악부의 상피 병변을 거짓상피종증식이 아닌 진성 상피 종양으로 판단하였다. 이에 하악 우측부의 편평세포암종을 추가 진단하였다.
4. 수술 과정
위 병소들 중 경구개 상피 병소는 완전 절제를 시행하였고 골육종 및 편평세포암종으로 진단 받은 우측 하악골의 수술 과정에 대한 구체적인 절차는 다음과 같았다. 주변부 절제술 병소를 광범위 절제하로 계획을 한 후 우선 #45 치아 발거 및 #46, 47 위치의 임플란트를 모두 제거하고 #45 원위부 치 조골에서 하악골 하연1cm 상방까지 수직 골 절단한 후 술평 골절제를 후방으로 하악골 상행지 전연까지 연장하였다 (Fig. 6A-B). 재발의 가능성을 최소화 하기 위해 병소의 협측, 설측, 근심, 원심 및 기저부 경계로부터 1cm의 안전 한계를 설정하 여 절제하였고 이 범위에는 영상 상에 정상 소견을 보이는 병 변 하방의 하악골도 포함하였다. 절단연의 6개 영역에서 동결 절편생검을 시행하여 모두 종양세포 없음을 보고 받고 일차 봉합하여 수술을 마무리하였다. 이후 조직 병리 검사 결과에 서 최종 수술 검체의 모든 절제 변연에 골육종과 편평세포암 종을 포함한 모든 종류의 종양세포가 없음을 확인하였다.
Ⅲ. DISCUSSION
이 증례 보고는 64세 여자 환자의 하악골에서 나타난 synchronous 골주위 골육종과 편평세포암종 및 경구개의 상피 전암병소의 진단 과정과 치료에 대한 보고이다. 구강 점막 내 1개 이상의 상피 전암 병변 또는 편평세포암종이 관찰될 경우 필드 종양화 (field cancertization)의 가능성이 있다. 필드종양 화의 개념은 Slaughter 등에 의해 1953년 처음 사용하게 된 용어로서 처음에는 조직학적 접근으로 이를 설명하려 했으나 현재는 분자생물학적인 접근을 통해 그 과정의 유전적 기초를 이해하고 있다7).. 이런 환자들은 더 자세하고 빈번한 검사를 통해 적절한 조치를 취해주면 초기에 제거 또는 예방할 수 있 으나 일부 환자에서는 빠른 진행으로 불량한 예후가 나타나기 도 한다8). 두경부의 synchronous malignancy, 특히 한 부위에 서 골주위 골육종과 편평세포암종의 synchronous하게 발생할 가능성은 매우 낮으므로 우측 하악부에 편평세포암을 추가로 병리 진단하는데 신중함이 요구되었다. Fig. 5A에서 관찰된 골육종 내 상피세포 침윤 소견은 비교적 점막 직하방에서 확 인된 것으로 골육종 병변의 상방 증식에 의해 종양 골가지 내 ‘갇힌’, 거짓상피종증식에서 유래된 상피 돌기 여부를 완전히 배제하기 어려웠다. 그러나 Fig. 5C에서 확인된, 골육종 병변 의 직상방 점막 부위 이외 주변 구강 점막 상피의 뚜렷한 상피 이형성 소견은 독립적으로 발생한 구강 점막 병변의 가능성을 시사하였다. 이에 더해 골육종 병변이 없는 하악의 피질골 직 하방의 골수 공간에 침윤하는 상피조직이 발견되어 편평세포 암의 진단을 뒷받침하여 주었다. 하악골 점막의 상피 병변은 편평세포암으로 진행했다는 점 이외에는 경구개 점막에 확인 되었던 상피 병변과 조직학적으로 일관된 소견이었다. 다른 질환으로 진단되지 않는 우췌성 백반증은 전암 병변의 일종으 로 여겨지며 70.3%의 환자에서 구강 점막의 편평세포암종으 로 진행하는것으로 보고되었다 9). 다발성으로 나타나는 우췌 상 형태의 백반증은 증식성 우췌양 백반증 (proliferative verrucous leukoplakia, PVL)이라고 하며 생검 시 일부 병변 내 편평세포암으로의 진행이 관찰되기도 한다 10).
이 증례는 편평세포암으로 진행한 PVL과 골주위 골육종이 synchronous하게 발생한 매우 드문 사례이다. 보통의 골육종 치료에 있어서 수술적 절제가 가장 우선시되어 이루어지고 항 암방사선 요법을 병행하는 것이 장기 생존률에 있어 더 양호 한 결과를 나타내는 것으로 보고된다11-13). 하지만 본 증례에 서 같은 골주위 골육종의 경우 적절한 범위의 절제가 이루어 졌다면 재발 및 전이가 드물기 때문에 추가 치료 조치 없이 양호한 예후를 기대해 볼 수 있다4). 따라서 골주위 골육종 단 독으로 있는 병소였다면 조직병리학적 검사 결과 절제연에서 모두 암세포가 발견되지 않았기 때문에 수술적 처치만으로 치 료가 마무리 되었겠지만 이 증례는 synchronous하게 발생한 편평세포암을 비롯한 구강 상피 전암 병변 부위들이 관찰되고 필드 종양화의 가능성이 의심되는 환자였으므로 절제술로만 치료를 마무리 할 수 없었다. 편평세포암종의 골수 내 침윤도 항암화학방사선 요법의 근거가 되었다. 수술이 끝난 약 1달 후부터 동시 항암화학방사선 요법을 시행하였다. 방사선 치료 는 총 42일간 총 6000cGy 방사선 조사가 이루어졌으며 항암 요법으로는 6주간 매주 Cisplantin을 투여 받았다.
편평세포암종은 적절한 경계를 설정한 광범위 절제만으로 비교 적 양호한 예후를 기대할 수 있는 골주위 골육종과는 달리 병기에 따른 차이는 있기는 하지만 32.7% 환자에서 재발이 일어난다고 보고되었다14). 따라서 주기적인 경과 관찰은 필수적이고 필요에 따라 레이져 치료나 추가적 절제 등을 시행하게 될 수도 있다15).
본 증례의 환자는 수술 후 4개월째 편편세포암종의 재발 여부 확인을 위해 두경부 자기공명영상 및 전산화단층촬영을 시행하였으며 재발 소견은 관찰되지 않았다. 필드 종양화가 의심되는 환자이므로 병변이 재발 또는 구강내 다른 부위에 새로운 원발성 상피 병소가 나타날 가능성을 염두에 두고 짧 은 간격으로 주기적인 추적 검사가 요구된다.
