Ⅰ. INTRODUCTION
구치부에 임플란트 식립 시 여러 해부학적 구조물에 대해 주의할 필요가 있는데 상악에서는 상악동, 하악에서는 하치조 신경과 이신경 등이 대표적인 해부학적 구조물이다. 치조골 소실이 심할 경우에 특히 이런 해부학적 구조물이 침범될 가 능성이 높다. Ardekian 등에 의하면 상악에서 5mm 미만의 잔존골이 남아 있는 경우 상악동 천공의 가능성이 더 흔하게 나타난다고 보고하고 있고1), 하악은 Phillip 등에 의하면 하치 조관 상방 경계부와 임플란트 사이의 1-2mm 정도의 안전지대 를 확보해 놓을 것을 추천하였다1,2).
이러한 대표적인 해부학적 구조물 외에 최근 여러 논문에 서 하악골 내에 골수결함(bone marrow defect, BMD)에 관한 증례가 보고되고 있다. BMD는 국소적 골 결손 부위로써 임플 란트를 식립하는 중에 fixture의 displacement를 일으킬 수 있 으며5), 실제로 임플란트 식립 시 BMD 내로 implant fixture가 빠지는 증례 또한 존재한다6).
방사선사진 상 BMD의 소견을 보이는 질환 중 국소 골다공성 골수결함(focal osteoporotic bone marrow defect, FOBMD)은 대부분 무증상이기 때문에 방사선 사진 판독 중 우연히 발견 되는 경우가 많은데, 방사선사진 상 경계가 불명확한 국소적 인 방사선투과상이 다양한 크기와 형태로 나타나며 피질골 팽 창과 같은 특징은 나타나지 않는다3,4). 이것은 조혈조직이 비 정상적으로 존재하여 발생하는 것으로 하악각, 상악융기, 과 두돌기에 주로 발생하는 것으로, 추가적인 조직검사를 통해 확진을 하게 되는데 이를 통해 방사선학적으로 BMD 양상을 보이는 다른 골내 병소들과 감별하게 된다.
이번 증례보고에서는 하악 구치부에 임플란트를 식립할 계 획이었던 환자의 방사선사진에서 FOBMD로 의심되는 증례를 통해 다른 골내 병소들과 감별하고 임플란트 식립 전 고려사 항에 대해 논의하고자 한다.
Ⅱ. CASE REPORT
다음 4명의 환자는 원광대학교 치과병원 치주과에 내원 중 인 환자들로, 남자 1명과 여자 3명이고 평균 나이는 72세이다 (Table 1). 4명의 환자 모두 하악 구치부의 무치악부위에 대해 임플란트를 식립할 계획으로 파노라마와 CBCT를 촬영하였고 이때 식립하고자 하는 부위에 방사선학적 투과상을 발견하였 는데 4명 중 2명의 환자에서는 편측성으로 관찰되었다. 모든 환자는 이에 대해 무증상이었고, 방사선사진 상 피질골의 팽 창은 보이지 않았으며, 이외 방사선학적으로 BMD를 보이는 다른 질환과 감별되어 FOBMD로 의심하였다. 모든 환자들에 게 상기 내용을 설명한 후 3명의 환자에서는 해당 부위에 임 플란트 식립을 진행하였고, 한 환자에서만 국소의치로 치료 계획을 변경하였다. 본 연구는 원광대학교 치과대학병원 기관 생명 윤리위원회의 승인 받았다. (WKDIRB201906-02)
1. CASE 1
80세 여환으로 교통사고로 인한 #35,36 치관파절 및 잔존치 근 발거를 주소로 내원하였다. 고혈압과 뇌졸중으로 약물 복 용 중으로 전신상태 평가 후 #35,36 발거 진행하였고, 3개월 후 촬영한 파노라마와 CBCT 상에서 약 30mm * 10mm 크기 의 경계가 불명확한 방사선투과상이 관찰되었다(Fig. 1). 치조 골 변연으로부터 BMD의 치조정측 경계까지의 거리가 약 #35 9mm, #36 7mm로 측정되어 fixture의 길이만 수정하여 직경 4.0mm, 길이 8.5mm의 fixture를 각각 식립한 후 cover screw 체결하고 봉합하였다. 식립 당시 ISQ는 측정하지 않았으나, 초기고정 양호하였고 implant fixture의 동요나 회전 관찰되지 않았다. 식립 1년 후 촬영한 CBCT에서 implant fixture의 근단 부는 BMD 내부에 존재함을 확인할 수 있으며, BMD의 특별 한 변화는 없었다.
2. CASE 2
72세 여환으로 #36 발거한 지 5개월 지났고 #46 발거한지 3년 지났는데 이 부위의 임플란트 식립을 위해 내원하였다. 고혈압과 당뇨로 약물 복용 중으로 전신상태 평가하였다. CBCT상에서 #36 임플란트 식립 부위에 대해 약 15mm * 15mm 크기의 경계가 불명확한 방사선 투과상이 관찰되었다(Fig. 2). BMD의 치조정측 경계까지의 잔존 치조골 높이가 7mm정도 로 계획 변경 없이 #36은 직경 5.0mm, 길이 10mm, #46은 직경 4.0mm, 길이 10mm의 fixture를 식립하였다. 식립 당시 ISQ는 측정하지 않았으나, 초기고정 양호하였고 implant fixture의 동요나 회전 관찰되지 않았다. 식립 3개월 후 촬영한 CBCT에서 implant fixture의 근단부는 BMD 내부에 존재함을 확인할 수 있었고, BMD의 변화는 없었다.
3. CASE 3
60세 남환으로 #36 발거된 지 오래 지났고 #35은 치관 파절 되어 이 부위의 임플란트 식립을 위해 내원하였다. 고혈압과 당뇨로 약물 복용 중으로 전신상태 평가하였다. CBCT상에서 #36 임플란트 식립 부위에 대해 약 10mm * 10mm 크기의 경계가 불명확한 방사선 투과상이 관찰되었다(Fig. 3). BMD 의 치조정측 경계까지의 잔존 치조골 높이가 5mm정도로 계 획 변경 없이 #35은 발치 후 즉시 직경 4.5mm, 길이 10mm의 fixture로 식립하였고 #36은 경 4.5mm, 길이 10mm의 fixture 를 식립하였다. 식립 당시 ISQ는 측정하지 않았으나, 초기고 정 양호하였고 implant fixture의 동요나 회전 관찰되지 않았 다. 식립 8개월 후 촬영한 CBCT에서 implant fixture의 근단부 는 BMD 내부에 존재함을 확인할 수 있으며, BMD의 특별한 변화는 없었다.
4, CASE 4
76세 여환으로 하악 좌측 무치악부 임플란트 수복을 주소 로 내원하였다. 고혈압, 당뇨로 약물 복용 중이었고 의뢰를 통해 전신상태 평가하였다. 하악 좌측 구치부가 발거한 지 1 년 이상 되었는데 CBCT 촬영시 18mm * 12mm 크기의 경계 가 불명확한 방사선투과상이 양측성으로 관찰되었다(Fig. 4). BMD로 보이는 방사선투과상 상부로 2mm 정도의 잔존골만 존재하여 환자에게 설명한 후 동의 하에 국소의치로 치료계획 을 변경하였다.
Ⅲ. DISCUSSION
방사선학적으로 BMD 양상을 보이는 골내 병소는 골수염, 외 상성 골낭, 섬유 형성이상, 치성각화낭, FOBMD 등이 있어 이 질환들 사이에 감별진단이 필요하다(Table 2). 골수염은 피질골 을 파괴시키며 부골과 onion skin appearance가 관찰되는 특징 이 있고8), 외상성 골낭은 20대 남성에게 호발하고 방사선사진 상 우연히 발견되는 무증상의 병소로 종종 피질골의 팽창이 나 타나며, 가장 큰 특징으로 조개껍질 모양의 테두리(scalloping margin)를 보인다8). 섬유 형성이상은 피질골의 확장을 유발하 나 피질골 경계를 파괴하지는 않으며 얇게 만들고 치아를 변위 시키는 특징이 있다. 치성각화낭은 경계가 명확하며 치아 변위 와 치근흡수를 일으킬 수 있으며 피질골을 팽창시키는 특징이 있다8). FOBMD는 중년 여성에서 주로 나타나고, 조혈조직이 비 정상적으로 나타나며4,5), 명확한 원인은 밝혀져 있지 않으나 발 치나, 임플란트 등에 의한 골 외상에 대해 골 치유가 실패한 것 으로 여겨진다4). 대부분 무증상으로 우연히 발견되며 하악 후방 부에 호발하고 크기는 수mm에서 수cm까지 다양하게 나타나며 모양과 경계는 불규칙적이다3,4,5). 일반적으로 FOBMD는 편측 성으로 나타나며, 약 3%의 환자에서는 양측성으로 나타나기 도 한다5).
이와 같이 호발연령, 발생 위치, 방사선학적 특징으로 미루 어 앞선 증례들을 FOBMD로 잠정 진단하였는데, FOBMD에 대한 최종 진단은 조직검사를 통해 행해져야 한다3),4),5). 조직 병리학적 소견에서 정상 조혈세포가 주로 존재하고 소주골과 지방 골수와 연관된 거핵세포 뿐만 아니라, 적혈모구, 단핵모 구, 과립구와 림프구로 구성된 조혈조직이 존재한다4),5).
세 번째 증례의 경우 치조정 변연과 BMD의 위치가 매우 근접하여 방사선사진 상 발치와의 불완전한 치유로도 평가할 수 있는데, 해당 환자가 내원한 시점에서 치아의 발거 시기는 정확히 알 수 없었으나 방사선사진 상 상부 치조정이 완전한 피질골로 회복되어 있었고 발치와 주변의 치조백선이 완전히 소실되어 있는 것을 보아 FOBMD로 잠정 진단하였다.
하악골에 임플란트를 식립하기 위해서 파노라마 및 CBCT 를 촬영하게 되는데, 이런 방사선학적 진단 과정 중 하치조관, 이공 등을 고려하지 않는 임상가는 드물다. 하지만 하악골 내 부의 BMD로 보이는 방사선투과상 부위는 간과할 수 있는데, 이런 BMD는 임플란트의 초기고정에 영향을. 줄 수 있고, 식 립 시 fixture가 그 내부로 빠지거나, 내부로 빠진 fixture를 제거하는 과정에서 혹은 식립 이후 신경이 손상되어 감각저하 를 호소하는 등 예상치 못한 결과를 가져올 수 있다7). 이러한 합병증의 가능성으로 인해 BMD에 대해 감별진단이 필요하 며, 정확한 감별진단을 위해서는 조직병리학적 검사가 가장 필요하다. 파노라마 및 CBCT에 대한 임플란트 식립 계획 수 립 시 흔히 고려하는 해부학적 구조물 외에 BMD에 대한 특징 을 인지 및 반드시 고려해야 하며, 추후 이와 유사한 병소 발 견시 생검을 통해 조직학적으로 확진이 필요하다고 생각된다.
Ⅳ. CONCLUSION
방사선학적으로 하악에 나타나는 BMD는 하치조관, 이공 등과 마찬가지로 임플란트 식립 시 고려해야 할 중요한 해부 학적 구조물이다. 이중 무증상으로 나타나는 FOBMD는 일반 적으로 치료는 필요치 않으나 FOBMD의 내부 조직 특성 상 fixture의 초기고정에 영향을 줄 수 있고 신경 손상이 발생할 수도 있다. 본 증례들에서 소개한 것처럼 술전에 파노라마나 CBCT 같은 방사선사진을 통해 이런 골내 병소를 감별진단 함으로써 치료계획을 변경하거나 술중 기구조작 시 주의를 기 울여 상기 문제가 발생하지 않도록 예방할 수 있다. 아울러추 후 이와 유사한 병소 발견시 생검을 통해 조직학적으로 확진 이 필요하다고 생각된다.
