Ⅰ. INTRODUCTION
구강악안면 질환에는 낭종, 양성 종양, 악성 종양 등 여러 가지가 있으며, 이는 연조직 또는 경조직 중 어느 곳에든 발생 할 수 있다. 하지만 이러한 구강악안면 영역의 질환들은 대부 분 치성 기원의 병소이며1,2), 병소가 혈관 기원으로 발병하는 경우는 많지 않다3-5). 또한, 몇몇 증례보고는 있었지만, 혈관 계통의 발병 원인을 가진 질환들에 대하여 후향적으로 분석, 고찰한 임상연구는 드물다.
구강악안면 영역에 발생하는 대표적인 혈관 기원 질환에는 크게 혈관종과 혈관기형이 있다6). 혈관종(hemangioma)은 혈 관조직의 증식으로 인해 발생하는 양성 종양으로1), 대부분 어 린 나이에 나타나지만 출생 당시에는 발견되지 않으며, 유아 기에 급격히 증식하였다가, 대부분 서서히 자연 쇠퇴한다7,8). 이와 유사한 혈관기형(Vascular malformation)은 혈관종과는 달리, 출생시부터 존재하며, 별다른 일이 없는 한 평생 동안 지속된다7). 혈관종의 발생은 체내의 호르몬 변화 또는 미세 외상, 특정 원인에 의한 혈관 운동성의 장애(vasomotive disturbance) 등에 의해 혈관 내 붕괴된 조각들이 혈관 활동성 종양(vasoactive tumor)으로 변하여 발생할 수 있다9). 혈관기 형은 선천적으로 발생하나, 후천적 원인으로 역시 미세 외상 을 포함한 외상이나 내인성 호르몬의 변화로 인해 혈역학적 활동성(hemodynamic activity)이 야기되어 발생할 수 있으며, 의원성(iatrogenic)으로 발생하는 경우도 있다9). 혈관기형 병 소 중 동정맥기형(Arteriovenous malformation)은 동정맥누공 (Arteriovenous fistula)이라고도 불리는 드물게 나타나는 병소 의 일종으로, 혈액의 흐름이 미세 혈관계를 경유하지 않고 동 맥과 정맥이 직접적으로 연결되어 혈류역학적으로 고유량 (high flow)을 보이는 질환이다10). 반면 정맥기형(Venous malformation)은 정맥에서 발생하는 혈관 기형으로, 혈류역학 적으로 저유량(low flow)을 나타낸다.
이와같이 혈관종 및 혈관기형은 서로 구별되는 특성을 지 니고 있으나 초기 질환의 경우 임상적 소견만으로는 뚜렷한 구분이 어려울 수 있다. 또한 일반적으로 구강악안면 영역에 서 혈관계통 질환들은 상대적으로 드물게 나타나므로, 임상가 로서는 때때로 오진을 내리거나 치료의 방법 및 시기가 부적 절할 수 있다.
본 연구에서는 구강악안면 영역에서 혈관 기원 질환 중 혈 관종과 혈관기형으로 진단된 환자들의 임상증례를 바탕으로 후향적 임상자료분석을 시행하여, 임상적 특징에서부터 진단, 치료계획 수립 및 치료과정, 예후 등에 대하여 저자 등이 경험 한 사례들을 중심으로 고찰해 보면서 보다 정확한 진단 및 치 료에 도움이 되고자 한다.
Ⅱ. MATERIALS and METHODS
1. 연구 대상
2005년 8월부터 2015년 8월까지, 10년간 부산대학교병원 구 강악안면외과 및 부산대학교치과병원 구강악안면외과(Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Pusan National University Hospital and Pusan National University Dental Hospital)에 내원하여 혈관 기원 병소가 의심되어 외과적 수술 및 시술, 또 는 조직검사를 시행한 총 34명의 환자들 중, 조직병리검사 및 영상검사 결과를 통해 혈관종 및 혈관기형으로 확진받은 23명 의 환자들을 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 침습적인 외 과적 술식이 곤란하여 조직생검은 시행하지 않았지만 방사선학 적 검사를 통해 확진이 가능한 경우 등도 연구에 포함시켰다.
2. 연구 방법
1) 연구설계 및 자료수집
부산대학교병원 구강악안면외과 및 부산대학교치과병원 구 강악안면외과에서 구강악안면 영역의 혈관종 또는 혈관기형으 로 수술 또는 시술을 시행하고 경과관찰 중인 23명의 환자들을 대상으로 하였다. 의무기록지상 환자의 성별, 나이, 주호소, 병 력, 병소의 인지시기, 병소의 위치, 통증유무, 진단도구 및 치료 방법 등을 조사하였다. 또한, 자기공명영상(MRI) 및 혈관조영 술(angiography) 등의 영상판독결과를 수집하고 구강병리과 전 문의에게 조직병리슬라이드의 재확인을 의뢰하였다. 본 연구는 부산대학교치과병원 임상시험위원회(Institutional Review Board) 의 승인을 받아 시행하였다.(IRB No. PNUDH-2016-007).
2) 자료분석
상기 과정을 통해 질환별로 공통적으로 나타난 임상적, 조 직학적, 방사선학적 소견을 평가하고, 일반적으로 초기평가에 사용할 수 있도록 진단 또는 치료의 지침을 정리하였다. 질환 을 혈관종(Hemangioma), 정맥기형(Venous malformation) 및 동정맥기형(ArterioVenous Malformation)으로 분류하였 다. 환자들의 의무기록지상 분석 내용을 표 1에 요약하였다. 일반적인 진단 기준을 제시하기 위해 각 증례에서 공통적으로 발생한 전형적인 임상적, 조직병리학적 및 방사선학적 소견을 정리하여 표 2에 요약하였으며, 실제 본 연구에서의 특징적인 방사선학적 및 조직병리학적 소견을 그림으로 제시하였다.
Ⅲ. RESULTS
남자 대 여자 비율은 1:1.3 이었다. 평균 연령은 38.13 ± 20.49세였으며, 혈관종이 14명(남녀비율 1:1.8), 동정맥기형이 6명(남녀비율 2:1), 정맥기형이 3명(남녀비율 1:2) 확인되었다. 환자의 주소는 부종(swelling), 종괴(mass) 및 입 안에 뭔가 난 느낌(spot-like lesion)이었다. 23명 중 9명에서는 통증이 있었 다. 구강 내에 발생한 경우는 15명이었고 그 중에서는 3명에서 만 통증이 있었다. 처음으로 병소를 인지한 시기의 평균은 혈 관종에서 28.71 ± 23.78세였고, 혈관기형에서 34.78 ± 21.91 세 였다. 혀 다음으로 하순에 호발하는 경향을 보였으며, 동정 맥기형 및 정맥기형의 경우 특정 호발부위 없이 저작근 및 구 강 외의 다양한 안면부에 발생하였다. 자기공명영상이 주된 진 단영상으로 활용되었고 확진 및 섭식혈관(feeding vessel)의 확 인을 위한 혈관조영술이 함께 시행되기도 하였다.(Table 1)
혈관종 환자들은 모두 불규칙한 부종을 주소로 내원하였으 나 통증 및 출혈은 공통적인 양상을 보이지는 않았다. 동정맥 기형 환자들에서는 경구개와 같이 촉진 및 관찰하기 어려운 부위를 제외하고는 박동성 파동이 촉진되었고 정맥기형 환자 에서도 조직이 두껍고 단단한 경구개 부위를 제외하고는 푸른 빛의 부종을 나타내었다. 자기공명영상 검사상 모든환자에서 공통적으로 T2영상에서 고신호강도를 나타내었으며 혈관조영 술상 동정맥기형에서는 특징적으로 동정맥문합(arteriovenous shunt)이 관찰되어 진단에 도움을 주었다.(Table 2)
조직병리검사 결과 혈관종의 경우 모세혈관 정도 크기의 혈 관이 팽창하여 덩어리를 형성하고 있었으며, 확장된 혈관 내강 에 충혈된 혈액이 가득차 있는 소견을 보였다. 특징적으로 방 추형 또는 길쭉한 모양의 혈관내피세포가 뚜렷하게 관찰되었 다.(Fig. 1) 반면 동정맥 기형에서는 다양한 크기의 혈관이 팽 창하여 있었으며 동맥과 정맥이 불규칙하게 연결되어 있는 양 상을 보였다. 동정맥 기형의 혈관에서는 내탄력층(internal elastic lamina)이 불분명해지는 소견도 관찰되었다.(Fig. 2)
치료는 대부분 외과적 절제(excision)를 시행하였으며(Fig. 4), 색전술(embolization) 또는 경화술(sclerotherapy)을 동반 하여 외과적 절제를 시행한 경우가 3건이었다.(Fig. 4,5) 수술 없이 색전술 또는 경화술만 단독으로 시행한 경우도 3건이었 다.(Fig. 5,6) Fig. 3
내원 전 타병원에서의 치료(수술 또는 색전술, 경화술) 병 력을 포함하여, 재발소견으로 치료를 2회 이상 시행한 환자는 혈관종 2명과 혈관기형 5명으로 총 7명이었다.
Ⅳ. DISCUSSION
혈관 관련 질환으로 가장 흔한 것이 혈관종 및 혈관기형이 었다. 1982년 Mulliken과 Glowacki는 병리학적으로 혈관 내 피세포(endothelium)의 특징에 따라 내피세포의 활동적인 증 식이 있는 것을 혈관종으로, 그렇지 않은 것을 혈관기형으로 분류하였으며11), 1996년 ISSVA(International Society for the Study of Vascular Anomalies) 워크숍에서는 세포 증식을 보 이는 혈관성 병변에서만 병명에 접미사 ‘-oma’를 붙이기로 결 정하여, 혈관 내피세포의 증식을 보이는 경우를 혈관종, 그렇 지 않은 경우를 혈관기형으로 하는, 조금 더 명확한 분류 기준 이 제시되었다12).
혈관종 및 혈관기형을 정확히 감별 진단하는 것이 올바른 치료계획 수립의 필수요건이다. 임상적으로, 혈관종은 출생 시 에는 존재하지 않는 경우가 많으며, 생후 급격한 증식기를 가 지며 이후 서서히 쇠퇴한다. 반면 혈관 기형은 출생시부터 존 재하나, 환자의 성장과 함께 서서히 성장한다8,11). 본 연구의 환자들은 출생시 병소의 유무를 기억하지 못했고 불특정시기 에 우연한 계기로 파악하게 되어 초진시의 병력청취와 임상적 인 검사만으로는 진단에 어려움이 있었다. 따라서 임상소견상 혈관 기원 병소로 가진단 된 후 비침습적인 방사선적 진단이 필수적으로 필요하였다. 방사선학적인 방법으로 대표적인 혈 관조영술은 이들 병변의 혈액공급에 대한 상세한 정보와, 동정 맥단락 등의 혈역학적 정보를 제공함으로써, 이 병변의 외과적 치료나 색전술 등에 필수적인 검사이다13,14). 특히 빠른 유속을 보이는 동정맥기형에서는 혈관조영술을 통해 혈관의 이상소견 을 명확히 관찰할 수 있으며 섭식혈관의 관찰이 용이하다. 그 러나 느린 유속을 보이는 정맥기형에서는 섭식혈관이 혈전에 의해 흔히 막힐 수 있고, 병변 내부의 많은 양의 혈액에 의해 조영제가 희석될 수 있으므로 동맥조영술상 병변의 조영이 이 루어지지 않을 수 있으며, 정맥조영술이나 병변에 대한 직접천 자를 통해 조영제를 투입한 후 촬영해야만 병변을 확인할 수 있는 경우가 많다15,16). 본 연구의 정맥기형 증례(증례 21)에서 도, 병소가 매우 명확했음에도 불구하고 혈관조영술 시행시 특 이 이상소견이 없는 경우가 존재하였다. 해당 환자의 자기공명 영상에서는 T2 강조영상에서 측인두부(parapharyngeal)의 명 백한 고신호강도와 함께 내부에 정맥석으로 판단되는 어두운 병소가 확인되었으며, 임상소견 등 종합적 판단에 따라 정맥 기형으로 확진하였다.(Fig. 6)
조직학적으로는, 혈관종의 경우 혈관 내피세포가 활발히 증 식하여 혈관 내강으로 나와 있는 양상이 관찰되지만 혈관기형 에서는 초기부터 편평하고 정상적인 혈관 내피세포로 구성될 뿐이라는 점에서 감별이 가능하다17,18). 최근에는 이러한 특징 을 바탕으로 한 glucose transporter protein 1(GLUT-1)과 같은 혈관종에 매우 특이적인 면역조직화학 표지자를 이용한 진단 법이 소개되어 혈관종의 초기 감별진단과 치료에 많은 도움이 되고 있다28). 그러나 동정맥기형 및 일부 혈관종의 경우 조직 소견이 다양하여 조직 소견만으로는 구분이 쉽지 않은 경우도 있다19,20). 대표적으로 신생아 혈관종(infantile hemangioma)이 GLUT-1에 염색되어 양성으로 나타나는 반면, 선천성 혈관종 (congenital hemangioma)은 GLUT-1에 음성으로 나타나며21) 이 러한 선천성 혈관종은 임상적으로 빠르게 퇴행되거나(rapidly involuting congenital hemangiomas; RICH), 퇴행되지 않는다 (non-involuting congenital hemangiomas; NICH). 후자의 경 우 수술 또는 시술적 개입이 필요하게 될 수 있으므로6), 이러한 임상적, 조직학적, 방사선학적 소견을 종합하여 진단을 내리는 것이 바람직하다고 할 수 있다.
혈관종 및 혈관기형의 치료는 유사한 부분이 많으나, 경우에 따라 치료계획이 크게 달라질 수 있다. 혈관종은 적극적 치료보 다는 면밀한 경과관찰을 먼저 시행할 수 있다. 특히 어린 나이일 수록 대부분의 경우 약물이나 수술적 치료 없이 정기적으로 꾸준 히 경과관찰하는 것이 권장된다18). 외과적 절제술 외에 병소내 스테로이드 주입, 냉동요법, 경화제 주사 등의 부가적 치료법이 존재하며, 병소가 큰 경우에는 외과적으로 제거하면 대량 출혈이 발생할 수 있으므로 술전 혈관 색전술을 시행 후 절제하기도 한 다1). 병변 내 주사요법은 보통 트리암시놀론(triamcinolone)을 투여하며, 일반적으로 3-6주 간격으로 반복 투여한다22). 전신요 법으로는 코르티코스테로이드, 프로프라놀올(propranolol), 인터 페론-알파(interferon-α), 빈크리스틴(vincristine) 등의 약제를 사 용할 수 있는데 현재까지는 코르티코스테로이드가 일차적 치료 약물로 가장 흔히 사용되고 있다18).
혈관기형의 경우 스스로 없어지지 않으며8), 치료여부 및 방 법은 포함하는 혈관의 종류, 위치, 깊이 및 혈류의 속도 등의 요소들을 종합적으로 고려하여 결정하고23), 확장된 혈관의 직 경에 따라 결정하기도 한다24). 대부분의 선천성 혈관기형은 수술적 제거가 가능한 경우도 드물 뿐 아니라 기형혈관의 핵에 대한 불완전한 제거 및 유입동맥의 결찰은 잠복기의 기형혈관 의 성장을 더욱 촉진하는 결과를 불러올 수 있기에 치료에 신 중하여야 한다25). 모세혈관 수준의 작은 정맥기형은 Pulse dye laser를 이용하여 치료하며26), 점막이나 피부 등 표층 혈관기형 병소의 경우에는 ND:YAG 레이저의 사용이 표준 지침으로 널 리 인정받고 있다27). 본 연구에서는 냉동요법이나 레이저를 이 용한 치료는 시행되지 않았으며 경화술의 경우에는 정맥기형에 서만 시행되었다. 특히 증례 21의 경피적 경화술(percutaneous sclerosis)은 정맥기형을 천자한 후 경화제를 직접 주입하는 것으로서 피부절개가 불필요하고, 국소마취 만으로 시행이 가 능하고, 부작용이 적고, 반복시행 가능하다는 장점이 있다.
동정맥기형은 앞서 살펴본 느린 혈류(low flow)의 정맥기형 과는 달리 빠른 혈류(high flow)의 병소이기 때문에 치료시 더욱 더 신중한 접근이 필요하다. 증례 20의 환자의 경우, 협점막의 동정맥기형 병소가 불특정 원인에 의해 터지면서 대량 출혈이 발생하여 어지러움을 주소로 내원하였으며 수혈(transfusion)까 지 시행하였다. 병소가 국소적이고 크기가 작아 완전 절제가 가능한 수준이면 색전술 후 외과적 절제술(surgical resection) 의 조합을 택하는 경우도 많다8). 하지만 병소의 크기가 큰 경 우에는 외과적 절제는 대량 출혈의 위험이 매우 크므로 색전 술로 치료하는 경우가 일반적이다. 다만 동정맥기형의 크기가 큰 경우에도 외과적 수술을 시행하는 경우가 있는데, 출혈 또 는 인접 해부학적 부위로의 침범으로 인해 생명을 위협할 수 있는 경우 그러하며, 이 경우에 완전 제거가 힘들다면 부분적 제거만을 시행하는 경우도 있다23). 수술 없이 색전술 또는 경 화술만 단독으로 시행한 경우도 3건(증례19,21,22; Fig. 5,6)이 었으며, 이는 혈관종의 경우에는 없었고 동정맥기형 및 정맥기 형 등의 혈관기형 질환에서만 확인할 수 있었다. 따라서 수술 가능 여부를 판단할 때는 단순히 병소의 크기 자체를 기준으로 하기보다는 환자의 상태, 주요 해부학적 구조물과의 위치 및 거리, 임상증상 및 합병증 발현 여부 등의 관계를 고려해 종합 적으로 결정하는 것이 바람직하다고 생각된다. 전통적으로는 혈관성 병소로 인해 안와폐쇄, 기도폐쇄 및 궤양과 같은 기능적 문제가 발생하지 않는 한 보존적 관찰이 많이 선택되어 왔으나 최근에는 많은 임상가들이 잔존 반흔형성 및 섬유지방변성을 피하기 위해 수술적 조기 개입을 선호하는 추세로 패러다임의 변화가 이루어지고 있다6).
골 내 병소이거나 골 침식을 일으켜 경조직에 이환된 경우는 4건 확인되었다. 특히 악골 내에 발생한 중심성 혈관종 환자에 서 재발소견으로 추가적 수술을 시행한 경우가 있었으며 해당 환자(Table 1 증례번호 6)는 일차 수술이 안전 변연(safety margin)을 부여하여 분절 절제술을 시행한 경우가 아니었기 때문에, 잔여병소인지 재발병소인지의 감별이 어렵고, 이러한 골내 병소인 경우 특히 술후의 좀 더 면밀한 경과관찰을 필요 로 하리라 생각된다. 상기 환자의 경우와 같이, 내원 전 타병 원에서의 치료(수술 또는 색전술) 병력을 포함하여, 재발소견 으로 치료를 2회 이상 시행한 환자는 7명이었으며, 혈관기형 질환, 그 중에서도 동정맥기형에서 높은 재발 소견을 보였다.
그 외 일반적인 임상소견상 혈관종과 혈관기형 사이에 저명 한 차이는 확인되지 않았으나, 동정맥기형에서 특징적으로 병 소의 박동성이 관찰되었다. 발생 부위는 혀가 가장 많았으며, 혈관종에서 특히 혀 호발경향이 두드러졌고 혈관기형 병소는 상대적으로 다양한 부위에 발생하는 경향을 보였다. 또한 병소 내에 정맥석(phlebolith)이 동반될 수 있는데, 이것은 말초 영 역의 혈관에서 혈액이 느린 속도로 흐르는 관계로 정맥 안에서 혈전이 생성된 것이 석회화되어 방사선사진상 불투과성으로 관찰되는 것이다10). 이는 혈관종 또는 혈관기형 중에서도 느린 혈류 속도를 보이는 정맥기형(Venous malformation)에서 나 타날 수 있으며, 실제로 본 연구에서도 정맥석이 동반된 경우 가 혈관종에서 1건(증례7; Fig. 3), 정맥기형에서 2건(증례21, 22; Fig. 6)이 확인되었다.
혈관종의 예후는 양호한 편이며 악성 변화는 진행되지 않 는다고 알려져 있다1). 본 연구에서도 악성 전환 등의 불량한 예후를 보인 환자는 확인되지 않았다.
Ⅴ. CONCLUSION
2005년부터 2015년까지 10년간 부산대학교병원 구강악안 면외과 및 부산대학교치과병원 구강악안면외과에 내원하여 혈관종 또는 혈관기형으로 수술 또는 시술을 시행한 23명의 환자들 중 혈관종 14명, 동정맥기형 6명, 정맥기형 3명을 대상 으로 임상적, 조직학적 및 방사선적 소견을 분석하였다.
주된 환자 주소는 구강내 연조직의 부종 또는 구강내 불편 감이었으며, 악안면의 다양한 부위에서 발생하였으나 주로 혀 와 하순에 호발하였다. 혈관조영술을 동반한 자기공명영상을 통해 주로 진단하였으며 치료방법은 혈관종은 주로 외과적 절 제가 시행되었고, 동정맥기형은 색전술 및 경화술만 시행하기 도 하였고, 외과적 절제술 및 색전술을 병행하기도 하였다. 정맥기형은 외과적 절제술 및 경화술이 사용되었다. 병소가 클수록 수술적 제거를 시행하지 않는 경향이었으며, 혈관종보 다 혈관기형 병소에서 상대적으로 많은 재발을 보였다. 혈관 종의 경우 방추형 또는 길쭉한 혈관 내피세포가 팽창하여 덩 어리를 형성하고 있는 반면, 동정맥기형에서는 다양한 크기의 혈관이 팽창하여 있었으며 동맥과 정맥이 불규칙하게 연결되 어 있고 내탄력층이 불분명해지는 소견도 관찰되었다.
임상적 및 방사선학적 소견으로 가진단 하였으며, 술 후 조 직병리학적 소견을 통해 확진하였고, 혈관종 2명과 혈관기형 5명으로 총 7명에서 재발소견이 관찰되었으나 대부분 환자에 서 술 후 증상 및 예후는 비교적 양호하였다. 다만 질환 자체 의 특성, 또는 부위에 따라 잔여 병소 또는 재발의 가능성이 존재하므로 꾸준한 경과관찰이 요구된다.
