Ⅰ. INTRODUCTION

유두상 타액선종 (Sialadenoma papilliferum)은 타액선 기 원의 양성 종양으로 1969년에 Abrams와 Finck가 처음 보고하 였다 [1]. 병소의 전체적인 형태와 조직학적 소견이 유두상 한 선종 (syringadenoma papilliferum)과 유사하여 명명된 진단 명이다 [1]. 유두상 타액선종은 유두종, 외성장성 그리고 선양 의 특징을 보인다. 조직학적으로 선의 내강은 이중층의 원주 세포로 이루어져 있으며 기저세포는 입방세포로 이루어져 있 다. 또한 도관의 구성요소와 함께 외성장성 다엽성 편평상피 요소가 동시에 성장하는 양상을 보인다 [2].

유두종 성장 형태를 보이는 타액선 종양에는 와틴 종양 (Warthins tumor), 유두상 타액선종, 관내 유두종 (intraductal papilloma), 내장성 관내 유두종 (inverted ductal papilloma) 이 있다 [3,4]. 특히, 유두상 타액선종과 관내 유두종, 내장성 유두종 등, 이 세 병소는 임상적으로나 조직학적으로 매우 유 사하지만 다른 특징도 지니고 있다 [5]. 유두상 타액선종의 기 원은 여전히 논란 중에 있다. 처음으로 유두상 타액선종을 보 고한 Abrams와 Finck는 유두상 타액선종은 근상피세포 기원 의 종양이라고 하였으나 [1] 일부 학자들은 배출관 (excretory duct)에서 기원한다고 주장하며, 일부는 개재관이 기원이라고 주장하는 보고도 있다 [5].

치료는 대부분 절제술을 시행하며 재발한 경우는 현재까지 발표된 60 여개의 증례 중 2개로 매우 드물며 [6,7] 악성으로 전이되는 경우는 드물다 [8,9].

1969년부터 최근까지의 유두상 타액선종에 관한 논문을 살 펴보면, 호발 부위는 구개이며 혀, 점막, 식도, 기관지, 이하선, 비강, 비인두에서 발생하고, 하악과 관련한 보고는 세 증례가 있다 [11-13]. 유두상 타액선종은 주로 소타액선에서 발견되지 만 드물게 대타액선에서도 발병한다. 어린이에서 발병은 드물 며 40세 이상에서 발병하는 경우가 대부분이다 [14].

유두상 타액선종이 처음 발표된 이후로 이에 대한 경향성 을 구체적인 통계로 비교해 놓은 논문은 찾아볼 수 없었다. 본 연구에서는 하악 우측 제2대구치 원심 부위에 유두상 타액 선종이 발병한 63세 남성 환자에 대한 증례 보고와 함께 1969 년부터 최근까지 유두상 타액선종의 발생 경향성을 나이, 성 별, 발병 위치, 병소 크기를 토대로 비교 설명하였다.

Ⅱ. CASE REPORT

63세 남자가 하악 우측 제2대구치 원심의 외성장성 병변을 주소로 내원하였다. 6년 전 하악 우측 제3대구치를 발거하였 으며 발거 후 환자는 병소를 인지하였으나 당시에는 병소가 크지 않았다고 하였다. 3개월 전 병소 부위의 대구치가 흔들 리면서 병소가 커졌다고 했으며 음식을 먹으면 종창이 생겼으 나 통증은 없었다고 한다. 하악 우측 제2대구치 원심으로 다 엽성 외성장 종양성 병변이 관찰되었으며 병소의 크기는 3×2 cm이고 유두종성 표면을 지녔다. 초기 임상진단은 우췌상 암 종으로 진단되었으나 조직검사 결과 유두상 타액선종으로 진 단되었다(Fig. 1).

파노라마 방사선 사진상 환자는 전체적으로 많은 양의 치 조골 소실을 보였으며 상악 우측 제2대구치, 상악 좌측 제2대 구치, 하악 좌측 제1대구치, 하악 좌측 제2대구치, 하악 우측 제1대구치, 하악 우측 제2대구치에서 치주농양으로 인한 골소 실이 관찰되었다. 하악 우측 후구치 부위에서 미만성 경화성 경계 (diffused sclerosing border)를 보이는 골소실이 관찰되 며 일부 경계가 불분명하게 보였다. 생검 전 방사선 판독 소견 상 오른쪽 제2대구치를 포함한 하악각과 하악지 연관 악성 종 양으로 여겨졌다(Fig. 2).

컴퓨터 단층촬영술 (Computed Tomography) 소견 상 하악 우측 후구치 부위에서 점점 커지고 경계가 명확한 2.5×2.5 cm 크기의 종양으로 인한 광범위한 골소실 양상이 관찰되었다 (Fig. 3).

조직학적으로는 다엽성 유두종 형태와 관의 형태가 관찰되 었으며 편평상피세포로 감싸진 팽창된 선 모양의 구조를 볼 수 있었다. 병소 부위에는 원주상피세포인 내강세포가 관찰 되었으며 내강세포 기저에 입방세포의 기저세포가 위치하고 있었다. 결합조직에서는 형질세포, 림프구, 중성구 등의 염증 세포를 발견할 수 있었다(Fig. 4).

면역조직화학법 검사로 P63, TTF-1, P53, S-100, Ki-67, CK7를 이용해 감별진단 하였다. Ki-67과 CK-7은 양성, P53과 S-100은 양성(focal), TTF-1은 음성반응이 나왔으며 기저층에 서 P63은 양성으로 나왔다(Fig. 5,6).

치료계획으로 Radial forearm free flap surgery (RFFF)을 고려하였으나 전신마취 상태에서 외과적으로 절제되었다. 추 적검사 7개월 후 컴퓨터 단층 촬영술 결과 병소의 재발은 관 찰되지 않았으며 목의 측부 림프절 비대도 나타나지 않았다.

Ⅲ. DISCUSSION

웹사이트(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)에서 ‘sialadenoma papilliferum’으로 검색하여 나온 결과를 바탕으 로 논문을 수집하였으며, 읽을 수 없는 자료는 제외하고 일부 사례들은 과거 논문을 참고하였다. 검색된 논문은 53개였으며 총 사례 수는 65개였다. 검색된 논문의 전문 혹은 초록을 이용 하여 확인된 나이, 성별, 발병 부위, 병소 크기를 비교하였다. 병소 크기의 경우 수술 전 또는 수술 후 종양에서 측정된 크기 중 가장 큰 값을 이용하였다.

1969년 유두상 타액선종이 처음 보고된 이후로 발표된 53 개의 논문에 포함된 65개 증례에 관한 통계는 다음과 같다. 65개 증례에서 남성은 41명, 여성은 19명으로 나타났으며 5개 증례에서는 성별을 확인할 수 없었다. 평균 연령은 57.2세로 연령 분포는 2세부터 96세까지 다양하게 나타났으며 0~20세 환자 4명, 21~40세 환자 4명, 41~60세 환자 25명, 61~80세 환자 23명, 81세 이상의 환자는 4명이었으며 나이를 확인할 수 없는 사례는 5건이 있었다. 병소의 크기는 1 cm 미만인 경우가 23명, 1 cm 이상 2 cm 이하인 경우는 16명, 2 cm를 초과하는 경우는 8명이었으며 18개 사례에서는 병소의 크기 를 확인할 수 없었다. 가장 큰 병소의 크기는 7.5 cm로 나타났 다. 병소가 나타나는 위치는 총 16개 부위이며 경구개에서 발 병한 경우가 22명으로 가장 많았으며 그 다음으로 협점막에서 8명, 경구개와 연구개 경계 부위에서 6명 순으로 많이 나타났 다. 이 외 이하선과 연관된 경우가 4명, 하악 구치 원심부위 3명, 기관지 3명, 혀 2명, 연구개 2명, 구강저 2명, 비인두 2명, 상순 점막 1명, 비강 1명, 식도 1명, 비중격 1명, 폐 1명, 구개 설궁 1명으로 나타났다.

위의 결과들을 종합해 보면 유두상 타액선종은 다양한 연 령대에서 발병하는 것을 확인할 수 있다. 유두상 타액선종이 발병한 가장 어린 나이는 2세이며 가장 많은 나이는 96세로 나타났다. 평균 발병 연령은 57.2세로 비교적 높은 편이며, 20세 이하 환자는 확인할 수 없는 사례를 제외하면 60명 중 4명으로 드물게 나타나며, 40대 이상의 환자가 60명 중 52명 으로 대부분을 차지한다. 이 병소는 남성에서 호발하며 여성 환자에 비해 두 배 높은 발병률을 나타낸다. 병소의 크기는 확인할 수 있는 47개 사례 중 2 cm 이하로 나타난 경우가 39개로 대부분이었지만 2 cm 보다 큰 경우도 8개 사례에서 나타났다. 가장 큰 병소의 크기는 7.5 cm로 2가지 사례가 있 었으며 두 경우 모두 이하선과 연관된 병소였다. 병소의 발병 위치는 다양하게 나타났지만 경구개에서 가장 빈번했다. 유두 상 타액선종은 주로 소타액선과 연관되어 발병하지만, 대타액 선인 이하선과 연관된 경우도 4개 사례에서 관찰되었다.

이 증례에서의 발병 위치는 하악 제2구치 후방 부위로 아직 까지 이 부위에서는 세 가지 사례만 보고되었다. 가장 흔히 나타나는 장소는 경구개로 소타액선이 많이 분포하는 부위이 다. 그러나 타액선이 흔히 존재하는 곳이 아니더라도 타액선 이 존재하는 곳이라면 어디에서라도 발병할 수 있다.

본 연구에서 P63과 CK7은 강하게 염색되었다. CK7에 내강 세포들은 강하게 반응하였으며 기저세포에서는 반응하지 않 았다. 외분비관에서 기원하는 유두종과 유두상 타액선종은 임 상적으로 유사한 형태를 보이지만, 유두상 타액선종은 상피세 포와 함께 근상피세포가 존재하는 반면 유두종에서는 나타나 지 않는다. 유두상 타액선종에서는 P63에 양성반응이 나타나 지만 유두종에서는 염색이 되지 않는다.

S-100 단백질의 경우 면역조직화학법 검사에서 국소적 양 성의 결과를 나타냈다. 유두상 타액선종의 아형(subtype)에 따라 S-100(+)로 나타나는 종류가 있고 S-100(-)로 나타나는 종류가 있다. S-100(+) 아형은 CK14(+), SMA(+), vimentin(+) 를 나타내고, S-100(-) 아형은 CK14(+), vimentin(-), SMA(-)로 나타난다 [15].

핵단백질이며 세포의 증식에 관여하여 세포 증식 정도를 나타내는 Ki67의 경우 양성반응을 보여 세포 증식이 어느 정 도 일어나고 있다는 것을 확인할 수 있었다.

P53 단백질은 종양 억제 유전자로 다양한 암에서 발현된다. 유두상 타액선종의 종양 형성 과정중에 P53이 이례적으로 발 현하게 되면 유두상 타액선종으로부터 악성 요소들이 발달할 수 있다고 제시되었다 [9]. 유두상 타액선종은 일반적으로 양 성 종양이지만, 본 증례에서 비록 국소적이지만 P53에 대한 양성반응이 관찰되어 악성종양으로의 전이 가능성을 가지고 있다고 생각된다.

유두상 타액선종은 대부분 양성 종양이고 침습성이 적고 재발이 드물어 수술의 대부분은 외과적 절제술로 시행된다. 하지만 협측 점막, 경구개와 연구개 경계부위에서 재발이 된 사례도 있었으며 [6,7] 악성으로 전이된 사례도 있었다 [8,9]. 이처럼 유두상 타액선종에서 악성 성향을 보이는 경우도 있다 는 것을 알아야 한다[10,12,14].

본 증례의 환자는 전반적으로 중증 치조골 소실이 있고 모든 대구치에서 동요가 나타났으며 상악 우측 제2대구치, 상악 좌 측 제2대구치, 하악 좌측 제1대구치, 하악 좌측 제2대구치, 하악 우측 제1대구치, 하악 우측 제2대구치 부위에서 치주농양으로 인한 골소실이 관찰된 환자이다. 비록 환자의 치주 건강이 좋지 않아 확신할 수는 없지만 하악 우측 제2대구치 원심 부위에서 는 병소에 의해 골 소실이 일어났을 가능성이 있다. 하악 구치 후방 부위에서 발생하였다고 보고된 다른 사례에서도 병소에 의해 골의 흡수가 일어났다 [12,13]. 유두상 타액선종은 대부분 양성 종양으로 나타나지만 하악 구치 후방 부위에서 발생한 경 우 골의 흡수와 관련이 있을 수 있다고 생각할 수 있다.

유두상 타액선종은 유두종의 일종으로 침샘에서 발생하는 매우 드문 양성 종양이다. 일반적으로 재발이 드물게 일어나 는 양성 종양이다. 주로 소타액선과 연관되어 소타액선이 많 은 부위인 구개에서 빈발하지만, 타액선이 존재하는 모든 부 위에 나타날 수 있으며 대타액선에서도 발병한다. 다양한 연 령에서 발병하지만 주로 40대 이후에 빈발한다. 관찰되는 크 기는 대부분 2 cm 이하이지만 대타액선과 연관된 경우 7.5 cm의 비교적 큰 크기로 나타났다(Table 1,2,3).

본 증례보고에서 특징적인 것은 병소가 드문 위치에서 발 생했다는 것이다. 면역조직화학 검사에서 P53의 국소적 양성 반응은 종양의 악성 전이 가능성을 보여주고 있다. 또한 본 증례의 병소는 양성 종양이지만 하악과 연관되어 있는 경우 골 파괴가 나타나며 악성 종양처럼 보일 수 있다.