Ⅰ. INTRODUCTION
과잉치란 정상 치열에 비해 추가로 존재하는 치아1)를 뜻하 며, 상악 정중부에 가장 호발 한다. Alberti 등은 악골 정중부 에 존재하는 과잉치를 정중과잉치 (mesiodens)라고 지칭하였 다2). 과잉치의 발생 원인은 정확하게 밝혀지지 않았지만 유전 학적, 환경적 요인에 영향을 받아 발생하는 것으로 추정되며, 과잉치의 유병률은 0.15%~1.9%에 이르며 남성에서 호발 한 다고 보고 된다³). 정중과잉치는 인접 영구절치의 맹출 실패, 회전, 변위, 정중이개 그리고 낭의 형성과 같은 다양한 합병증 을 유발할 수 있어 조기 진단 및 적절한 관리가 필요하다4).
Molar-incisor hypomineralization (MIH)은 2001년에 처음 으로 제안된 임상적 형태를 나타내는 용어로, 하나 이상의 제1 대구치에 전신적 원인에 의한 법랑질 저광화가 나타난 상태를 말하며 흔히 전치부에 같이 이환된다. MIH 또한 원인이 명확 히 밝혀지지 않았지만 제1대구치와 전치부의 치관형성기 초 기인 생후 1년 안에 앓았던 열성질환, 호흡기 질환 그리고 항 생제의 사용 등이 MIH를 일으킬 수 있는 원인으로 생각되고 있다. Weerheijm5) 등의 기준에 따른 MIH의 유병률은 4% ~ 25%에 이른다고 보고되었다. MIH에 이환된 제1대구치 법랑 질은 백색, 황백색 또는 황갈색의 경계가 뚜렷한 반점을 보인 다. 변색된 법랑질은 다공성이며, 우식이 쉽게 진행되고 저작 력과 같은 외력에 의해서 쉽게 파절될 수 있다. 또한 적절한 국소마취를 얻기 힘들며, 수복 후 변연파절이 쉽게 일어나 관 리하기 임상적으로 관리하기 어려운 경우가 많다. 이러한 문 제점 때문에 MIH의 조기 진단 및 적절한 관리가 필요하다5~7).
이제까지 다양한 정중과잉치와 MIH의 치료 증례가 보고되 어 왔으나 MIH에 이환된 환자의 과잉치 발거에 대한 증례는 드물었다. 본 증례는 정중과잉치 제거를 위해 본원으로 의뢰 되어 온 MIH 환자의 정중과잉치의 외과적 제거 및 정중과잉 치의 MIH 이환을 확인한 경우로 아직 보고된 바가 없어 이를 보고하는 바이다.
Ⅱ. CASE REPORT
만 6세의 남자 환자가 개인 치과에서 매복 정중과잉치 진단 받 고 정중과잉치의 외과적 발거 위해서 원광대학교 소아치과로 의뢰 되었다. 구내 검사 상, 상악 우측 중절치의 원심 경사 있으며, 하악 좌측 측절치 치관 절단연 1/3부위와 하악 우측 제1 대구치 근심 협측교두 그리고 설측 교두의 노란색 반점의 저석회화 부분이 관찰 되었다. 위 특징은 Moral Incisor Hypomineralization (MIH)의 소 견과 일치하므로 MIH로 진단내렸다. 정중과잉치의 정확한 위 치를 판단하기 위해서 파노라마 방사선 사진(Fig. 1)과 CBCT (Cone beam computed tomography)(Fig. 2)를 촬영 시행했 고, 영상을 통해 구개측에 위치한 역위된 과잉치와 정위의 과 잉치의 위치를 확인하였다. 국소마취 하에 외과적 발거를 계 획하였으며, 술 후 부종 예방을 위한 surgical splint 제작을 위한 인상을 채득하였다.
다음 날 상악 우측 유견치에서 좌측 유견치의 구개부 및 치간 유두에 침윤마취를 시행하였다. 그 다음 #12 blade와 #15 blade 를 이용하여 유견치 원심에서 치은 열구내 절개 시작하여 반대편 유견치 원심 치은 열구까지 절개를 시행하였다. perio-elevator를 이용하여 구개측 판막을 거상하여 치조골 노출하였으며, 생리식 염수 주수 하에 surgical bur를 사용하여 매복된 과잉치를 노출 시켰다. 노출된 과잉치를 elevator와 root picker를 이용해 발거 한 후 남아있는 연조직 소파 및 saline으로 irrigation을 시행하였 다. 판막을 재위치 후 4-0 mersilk로 봉합한 뒤 surgical splint 를 장착하였다. 특이 사항으로는 발거된 과잉치 또한 MIH 소 견이 관찰되었다(Fig. 3).
다음날 절개 및 봉합부위 치유양상 양호하였으며 dressing 시행하였고, 1주일 뒤에 봉합사 제거 및 임상사진 촬영하였다 (Fig. 4). 현재 정기적인 검진 중으로 정중과잉치에 의한 합병 증은 없으며, MIH에 이환된 하악 좌측 측절치와 하악 우측 제1 대구치의 우식 예방 및 재광화를 위해서 주기적인 불소 바니쉬 도포를 시행하고 있다.
Ⅲ. DISCUSSION
과잉치의 발생에 대한 다양한 가설이 존재하는데 격세 유 전설, 치배의 이분열, 치판의 과활성, 유전 및 전신질환 등이 있으며, 이 중 유전적 또는 환경적 요인에 의해 치배 형성기의 정상 치판이 과도하게 증식하여 발생된다는 주장이 가장 받아 들여지고 있다8). 본 증례의 경우 맹출한 우측 상악 중절치 치 관에는 저광화 소견이 없지만 발거된 과잉치 절단연에는 저광 화에 의한 변색이 관찰된다. 같은 치판에서 유래된 중절치와 과잉치에 서로 다른 저광화 현상을 보이는 것은 MIH의 발현 이 치아의 발생 중에 이환된 열성 질환과 같은 전신적 질환에 의해서 발생 할 수 있다는 주장을 뒷받침하는 근거로 볼 수 있을 것이다.
정중과잉치의 적절한 발거 시기 결정에 대한 다양한 연구 가 진행되었으며, 정중과잉치의 조기 발거 또는 만기 발거에 대한 견해로 나뉘었다. 조기 발거는 정중과잉치에 의해서 발 생할 수 있는 영구전치의 맹출 지연 또는 맹출 실패, 정중이 개, 낭 형성 그리고 인접치아 치근 흡수와 같은 합병증을 예방 하는 장점이 있으나, 외과적 제거 과정 중 발생하는 외상이 인접한 영구치의 발육을 정지할 수 있는 단점이 있습니다. 이 와 반대로 과잉치와 인접한 치아의 치근단이 완성된 후 시행 하는 만기 발거는 영구치의 생활력 상실을 예방할 수 있으나 과잉치에 의한 합병증을 미리 방지할 수 없다9~11). 본 증례는 #11, 21 치아의 치근이 약 절반정도 성장한 단계였으며, #11 치관의 원심 경사와 #21 맹출 지연이 관찰되어 즉시 과잉치의 외과적 발거를 계획하였다.
2001년, Weerhejim5) 등이 MIH란 용어의 제안과 더불어 진 단 기준을 제시하였다. 제시한 진단은 다음과 같이 이루어진 다. 먼저 4개의 제1대구치와 상하악 4전치가 젖은 상태에서 불투명한 반점, 맹출 후 파절(PEB) 그리고 무정형한 수복물 존재 유무를 통해 MIH로 진단을 내린다12). 이때 법랑질의 변 색은 법랑질의 투과성이 변화된 것으로 백색에서 황백색으로 보이며 정상 법랑질과 명확한 경계로 구분되며, 법랑질의 두 께는 정상이다13). 본 증례의 환자는 #32 절단연 1/3 부위와 #46 근심협측 교두와 근심설측 교두에 경계가 명확한 황백색 의 반점이 관찰되며, 이는 MIH의 진단 기준에 부합되므로 MIH에 이환되었다고 진단 내릴 수 있었다.
MIH에 이환된 아이들은 흔히 제1 대구치의 통증, 과민 반응 그리고 심미적인 문제를 호소한다5). 이러한 문제를 최소화하 기 위해서 William7) 등은 6단계의 MIH 관리 방법을 제시하였 다. 제시한 6단계는 위험 인지, 조기 진단, 재광화와 탈감작, 치아 우식증과 맹출 후 치관파절의 예방, 수복과 발거 그리고 유지로 이루어져 있다7). 위험 인지는 제1 대구치가 맹출하기 전에 생후 3세까지 있었던 MIH의 병인으로 추정되는 원인요소 들의 과거력을 조사하는 것이다. 제1 대구치가 맹출 중일 때, 저광화된 법랑질면은 우식과 부식에 취약하기 때문에 구강위 생관리 및 식단 조절이 필요하며, 과민성용 치약(desensitizing toothpaste)의 사용을 권장했고 재광화를 위해서 CPP-ACP 크 림 도포와 국소적 불소도포 시행이 필요하다고 하였다14~15). 저 광화된 치면이 우식 또는 교합력에 의해서 치질의 손상이 생긴 경우 수복 치료가 필요하며, 이때 MIH에 이환된 치아는 충분 한 마취를 얻을 수 없으며, 아이의 행동조절이 어렵고, 법랑질 의 삭제 범위를 결정하기 어려우며 적절한 수복 재료를 선택하 기 어려워 치료에 많은 어려움을 겪게 된다5). 수복 재료의 선 택은 결함의 정도와 나이 그리고 아이의 협조도에 따라서 달라 질 수 있으며, 선택할 수 있는 수복 재료로는 글라스아이오노 머 시멘트, 레진 강화형 글라스아이오노머 시멘트, 복합 레진 그리고 기성금관과 같은 간접 수복물이 있다16). 최근에는 복합 레진으로 수복을 시행할 경우 접착의 강도를 높이기 위해서 이환된 모든 법랑질의 삭제가 필요하며 self-etching primer adhesive의 사용할 것을 주장하고 있다7). 교두가 파절된 경우 와 병소 변연이 치은 연하에 존재할 경우 복합 레진 수복을 시행할 수 없으며 기성금관 수복을 시행해야 한다. 수복이 불 가능할 정도로 치질 손상이 발생한 경우 발치를 고려해야하 며, 이때 공간을 폐쇄할 것인지 아니면 유지 후 보철 수복을 시행할 것인지 교정적인 진단이 필요하다7).
본 증례와 같이 과잉치와 MIH의 복합적인 발생이 일어난 경우 모두 조기 진단이 필요하며 적절한 치료시기를 결정하기 위해서 정밀한 검사가 필요하다. 과잉치의 발거 시기 결정을 위해서 치아 발육의 정도, 합병증 발병 유무의 평가가 필요하 며, MIH의 관리를 위해서 병소의 정도 평가와 이에 따른 적절 한 치료 단계 설정 및 장기적인 관리가 필요할 것이다.
