Ⅰ. INTRODUCTION
치아 손상의 5%를 차지하는 치관-치근파절은 법랑질, 상아 질 및 백악질을 포함하는 파절로 파절선이 치은 연하에 존재 하며 치수 침범의 유무에 따라 complicated와 uncomplicated 로 분류 될 수 있다1). 치관-치근 파절의 경우 치료 옵션은 복 잡하며2), 골절 선의 위치와 방향, 치수 관련성, 치아 성숙도 및 치조골에 남아있는 뿌리의 길이에 크게 좌우된다.
치관부 파절편 재부착 술식이 시간적, 경제적으로 유리하고 심미적 기능적으로 다른 치료에 비하여 장점을 가지고 있으 나, 치관-치근파절의 경우는 파절선이 치은연하영역에 위치하 게 되므로 원래 형태의 치관을 별다른 처치 없이 재부착 하였 을 경우 수복 시 적절한 접착을 위한 오염되지 않은 영역을 얻기 어려우며 생물학적 폭경의 침범으로 인한 치주부착 상실 로 이어질 가능성이 있다3). 따라서 재부착과정 중 파절선의 노출이 불가피하며 이를 위해 골절제술을 동반한 치관 연장술 이나 교정적 또는 외과적 정출술이 시행되기도 하지만 이도 불가능할 것이라 사료되는 경우 치아를 발거하게 된다.
치아가 발거될 경우 발치 부위의 골개조가 일어나게 되는 데 발치 부위의 융기가 사라지고 발치 후 협설측 치조골의 위 축을 가져올 수 있으며, 수직 적 치조골의 결여가 일어나게 된다. 이러한 치조제의 경조직 및 연조직의 외형적 변화는 임 플란트 또는 보철물의 생존과 적절한 기능 및 심미성에 문제 를 일으킨다. 발치 후 심한 치조골 소실이 있는 경우 최적의 위치에 임플란트를 식립하기 어려워 이 부위의 치조골 소실의 회복이나 재생은 많은 임상가들에게 큰 난제이다. 특히 성장 기의 환자 치아의 조기상실의 경우 성장 완료시까지 보철수복 을 기다려야 하는데 그동안 치명적인 사회적, 미적, 교합 및 기능적 결과를 가져올 수 있으므로 치조제의 변화를 최소화하 기 위한 추가적 처치가 고려되어야 한다.
Root submergence 또는 intentional root retention은 발치 를 요구하지 않고 치근을 의도적으로 남겨둠으로써 치근 주위 의 치주 조직을 보존한다. 묻힌 치근의 경우 치주 부착 복합체 를 유치하여 치조골의 흡수를 방지하며, 잔존 치조제와 주변 조직의 폭경을 유지하게 된다4).
본 증례에서는 치관-치근 파절을 보이는 치아에서 root submergence를 시행하여 잔존치조제의 흡수를 지연시켜 심 미적, 기능적으로 양호한 결과를 얻어 환자에 대한 증례를 보 고하고자 한다.
II. CASE REPORT
1. 증례 1
9세 남아로 30분전 친구랑 놀다 넘어져 치아가 부러졌다는 주소로 본원에 내원하였다. 특이한 병력 관찰되지 않았으며, 상악 우측 측절치가 파절되어 치관은 소실되어 있는 상태였으 며, 치수가 노출되었으며, 근심부위가 치은연하 2mm에 파절 선을 보이는 치관-치근파절로 진단되었다. 방사선 사진 검사 상 파절선이 근심의 경우 치근, 원심의 경우 치관으로 이어진 복잡 치관 - 치근 파절로 치근단이 열려있으며, 미성숙 영구치 로 확인되었다(Fig. 1). 이에 치료계획에 있어서 MTA를 이용 한 Apexification 후 post 및 보철물 수복 고려해보았으나 열 린 치근단과 치근벽 얇아 파절가능성 높다고 사료되어, 환자 의 나이와 성장 고려하여 root submergence 후 성장 완료 전 까지 인공치 포함한 가철식 장치 사용 후 임플란트 식립을 고 려하기로 하였다.
국소마취 하 crevicular incision하에 전층판막 시행하였고, 잔존 치근의 치조골 상방에 있는 치근을 삭제하고 치수절제 시행하였으며, 근관을 혈병으로 채운 후 일차봉합을 시행하였 다(Fig 2A,B). 일주일 뒤 봉합사 제거 후 인공치 포함한 가철 식 장치를 위한 인상채득을 시행하였고, 일주일 뒤 장치 장착 을 시행하였다(Fig 2C,D). 과개교합으로 인하여 인공치 장치 유지를 위한 resin base가 얇아 장치가 파절되어 이 후 인공치 과 레진상 사이를 레진이 아닌 굵은 wire로 연결하는 장치로 교환 이루어 졌으나, 시술 후 18개월 추적 검사 동안 특별한 염증, 병적소견은 관찰되지 않았으며 치근단의 성장 관찰되었 고 뼈수준은 안정적으로 유지되었다(Fig. 3).
2. 증례 2
15세 여환으로 1주일 전부터 앞니가 흔들리고 불편하다는 주소로 본 원에 내원하였다. 치과 병력을 살펴보았을 시 약 5년 전 자전거에서 넘어져 상악 우측 중절치의 아탈구와 복잡 치관 파절로 수산화칼슘으로 치근단 형성술 시행 후 GP cone 으로 근관충전 및 레진으로 치관 형성하여 수복된 상태였다. 임상 검사상 상악 우측 중절치에 1도의 동요도가 보였으며 치 관의 검은 변색과 주변 치은의 redness 보이고, 약간의 swelling 관찰되었다. 치근단 방사선 검사상 근심에서는 치은 연상, 원심으로는 약 3-4mm 치은 연하로 이어지는 치관-치근 파절이 관찰되었으며, 원심부의 파절선으로 추측되는 부근에 방사선 투과도 증가가 관찰되었다(Fig.4).
Forced eruption 후 치관 수복하는 방향을 상의해 보았으나 파절선이 깊고 잔존 치근 crown - root ratio 불량으로 장기간 예후 불량하다고 사료되었고, 보호자가 빠른 치료를 원하여 일단은 주변 치조골 소실 양상은 파절로 인한 염증원인 유입 으로 파절부위 제거하면, 염증 원인 제거될 것이라 사료되어 치관 파절편 제거 후 root submergence 시행하고 성장완료시 까지 기다렸다가 임플란트를 시행하기로 하였다.
국소마취 하 crevicular incision하에 전층판막 시행하였고, 파절치관 제거 시 치경부 부위 파절편이 조각나고 파절선 주변 으로 검은 착색이 존재하였다. 치조골 하방 1mm 삭제 후 치관 내 GP cone 일부 제거 후 Glass Ionomer로 채워 넣었고, 주변 염증 조직 제거한 후 일차봉합 시행하고 치은회복동안 인공치 를 임시로 인접치아와 splint하였다(Fig. 5). 생각보다 파절로 인한 주변 치조골의 소실로 삭제 량이 많아져 인접치아보다 치은이 푹 꺼져 보이는 양상을 보였다. 하루 뒤 dressing 후 일주일 뒤 치유양상 양호하여 인공치 포함한 가철성 장치를 위한 인상채득 시행하였으며 일주일 뒤 인공치 포함한 가철성 장치를 장착하였다(Fig. 6). 2년간 추적 관찰시 상악 우측 중절 치의 경우 특별한 염증소견 관찰되지 않았으며 소실되었던 치 조골 회복 확인 하였는데, 상악 좌측 중절치의 치관 – 치근 파 절 및 치조골 소실 관찰되어 치료계획중이다(Fig. 7).
III. DISCUSSION
치조골 흡수는 발거된 치아의 피할 수 없는 결과이며, 성인 에서는 잔존 치조제 높이의 연간 0.5mm 감소로 추정된다5). 치조골의 흡수가 일어나게 되면 이후 임플란트 또는 점막 보 철물이 근원심, 협설적으로 이상적인 자리에 위치되지 못하 며, 협면과 치간 치은의 외형 및 치간 유두의 높이를 유지하지 못하여 비심미적인 외형을 얻게 된다.
따라서 수십년에 걸쳐 치아 손실에 이어 치조골을 유지하 는 데 상당한 노력이 기울여 졌다. 초기에 골 흡수를 지연시키 려는 시도는 Lam과 poon6)의 치근을 복제한 acrylic resin으로 치조골의 부피를 유지하기 위해 시도되었다. 이 후 연구에서 는 acrylic resin, plaster of Paris, amalgam을 채운 발거된 치 아, costochondral cartilage 등이 사용 되었는데, plaster of Paris를 제외하고 공간유지제로서 사용되는 재료들은 대조군 과 비교하여 흡수가 지연됨을 관찰되었다고 한다7). 현재의 기 술들은 생체 적합성이 훨씬 뛰어나며 조직재생유도술(guided tissue regeneration)울 기반으로 한다8). 그러나 임상 치관의 상실로 치아의 치근을 유지하는 것이 치조골을 보존하는 가장 간단하고 효과적인 방법 중 하나로 보여진다. 이렇게 치아의 치근을 유지함으로써 치조골의 감소를 줄이고, 향 후 임플란 트의 적절한 식립과 안정성을 확보하고, 최종 보철물의 심미 성을 향상시킬 수 있다. 향 후 부가적의 골이식술의 필요성을 줄이고, 차후에 부가적인 외과적 골이식술이 필요하게 되더라 도 골결손의 양이 아무런 처치를 하지 않았을 때보다 줄어들 어 성공적인 결과에 도움이 될 수 있다9).
성장 중인 어린환자에 대해서는 외상으로 치근이 유착되어 치관절제술을 시행하는 보고들은 많았으나, 대체성 흡수가 진 행되지 않은 성장중인 환자의 치근을 묻어놓은 술식에 관한 논문들이 거의 존재하지 않는다.
의도적으로 치근을 묻어두는 이런 술식에 관한 발행된 보고 는 Bjorn10)이 동물에게 처음 시도되었다. Bjorn과 Hollender11) 은 이전 연구에서 사람으로 발전시켰다. 7명의 환자에게 수직 적 치근낭을 보이는 11개의 치아에서 신경치료 완료 후 gingival margin으로 치관을 자른 후 flap을 덮는 술식을 사용 하였는데 원래 이 논문의 최초 목적은 치주 부착을 얻기 위한 것이었음에도 불구하고 이것이 사람에게 root submersion을 시도한 첫 논문이라고 하였다. 이후에도 다양하게 실험을 진 행하였으나, 사실 이러한 논문들은 성장중인 환자가 아닌 총 의치나 피개의치의 유지 및 저항을 증진시키기 위한 잔존 치 조제의 수축을 지연시키기 위하여 노인환자들에게서 치근을 묻어놓는 것에 관한 논문들이 주를 이루었다.
묻힌 치근에 대한 반응을 살펴보면 구강 세균총이 철저히 노출되지 않은 치근에는 연조직에 상방에 채워지고, 건전한 노 출된 상아질 면에 논문마다 다양하게 표현되지만 cementum과 비슷한 조직, osteocementum등의 석회화조직들이 생성되고 이런 조직들이 노출된 치수강을 막아 구강 세균총과 차단시켜 잔존 치근의 생활력이 유지되기도 된다고 한다12,13). 실패한 경 우에는 상피의 증식이 나타났고, 구강과 개통하고 치관부이나 치근단부위의 염증반응이 일어나기도 하였는데, 치은열구의 상피를 제거하지 않았을 경우 치근이 치유되는 동안 구강조직 과의 연결통로를 만들 가능성이 높고, 치근이 치조골 하방으 로 충분히 삭제되지 않았을 때 구강노출의 위험이 더 높아진 다고 하였다.
임상적 보고들에 따르며 vital 또는 nonvital 치아에 시도되 어 질 수 있다. whitaker와 shankle14)에 따르면 vital 치근의 경우 63.2%, 근관치료가 시행되었던 치근의 경우 17.6%의 성 공률을 보였다. 근관치료가 된 치아에서의 성공률이 낮은 이유 는 치수의 collateral circulation를 상실하거나, gutta-percha cone이 foreign body로 반응하여 만성 염증 반응을 일으키면 서 성공률이 vital segment보다 낮다고 표현하였다. Rodd 등15) 에 의하면 2년 이상의 추적관찰 동안 어린 아이들의 영구전치 치근의 유지의 경우 치근단 감염이 지속되어 발거된 경우를 제외하고 90% 이상의 높은 임상 성공률을 보였다고 하였다.
치관-치근파절의 경우 임상가들은 치근의 발달 단계, 치근 단 또는 치조골의 병적문제의 존재, 환자 및 부모의 태도, 치 료에 대한 예상 가능한 합병증, 병력 및 치열 교정 상태를 고 려하여 각 환자에 대해 신중하게 평가하여 치료를 고려해야 한다. 성장 중인 환아의 경우 성장이 완료된 미래의 상황까지 고려가 필요한데, 현재 확실한 구강 회복을 이루지는 못하지 만 향후 치료 시 선택지를 손상되지 않도록 하는 것이 필수적 이다. 치근의 발달 단계와 환자의 협조도 등이 제한되어 있기 때문에 가능한 치료 방법의 범위를 제한합니다. 따라서 성장 이 이루어져야 하는 어린 아이들의 치관-치근 파절 치료의 주 된 초점은 주변 뼈와 치주 조직에 최소 침습성을 갖는 방법을 선택하고, 뿌리가 발달을 지속하며 조기 상실을 예방할 수 있 어야 한다. 이로써 외상을 입은 부위에서 치조골 높이와 너비 를 보존하고, 어린이가 마주 치는 사회적 문제를 최소화하기 위한 일시적인 미적 해결책을 제공한다.
전치부의 치근-치관파절은 피할 수 없는 외상의 한 유형으 로 본 증례는 신중한 환자 선택과 적절한 관리를 통해 Root submergence가 어린 환아에서 선택가능한 성공적인 임상절 차임을 보고하고자 하였다.
임상가에게 성장기 아동에서 발생한 치관-치근파절의 치료 의 경우 고려해야할 사항들이 많다. 만일 치아의 재부착, 교정 술로 인해 치아가 유지되지 못할 것이라 사료되는 경우, Root submergence를 이용한다면 성장이 완료된 시기까지 잔존 치 조골의 유지에 도움을 줄 수 있을 것이다.
