Ⅰ.서 론

선포세포암종(acinic cell carcinoma)은 저등급의 잘 분화된 종양으로 모든 타액선 종양의 1-3%를 차지한다¹⁾. 가장 호발 하는 부위는 이하선 (86%)이고, 때때로 악하선이나 소타액선 에 발생하며, 드물게 타액선이 아닌 가슴, 폐, 췌장 부위에 발 생하기도 한다²⁾. 기존의 선포세포암종은 보통 50대 이상 여성 에서 호발하며, 선포세포암종의 유두낭성변이(acinic cell carcinoma, papillary cystic variant)는 16-44세의 여성에서 호 발한다고 알려져있다³⁾.

조직학적 특징으로는 그 양상이 매우 다양한데, 풍부한 과 립 호염기성 세포질에 둥글고 짙게 염색된 편심핵을 가지는 장액성 선포세포가 나타난다¹⁷⁾. 선포세포암종의 종류에는 충 실성 변이(solid type), 미세낭성 변이(microcystic type), 유두 낭성변이(papillary cystic type), 소포성 변이(follicular type) 가 있다¹⁷⁾. 충실성 변이는 정상 이하선 조직을 닮은 많은 수의 잘 분화된 선포세포들이 배열된 형태로 구성된다¹⁷⁾. 미세낭성 변이는 점액성 또는 호산성 물질로 구성된 다양한 작은 낭성 공간들이 형성된다¹⁷⁾. 소포성 변이는 갑상선 조직과 유사하다 며 때때로 배중심(germinal center)의 형성과 함께 림프양 침 윤이 나타난다¹⁷⁾.

유두낭성 변이에서는 낭성 공간을 향해 유두모양으로 돌출 된 상피로 둘러싸인 더 큰 낭성영역이 생성되며, 선포세포암 종의 1/4을 차지한다⁵⁾. 선포세포암종의 5년 생존률은 90% 이 상으로 예후가 좋은 반면, 선포세포암종의 유두낭성변이는 일 반적으로 10년 안에 사망할 확률이 매우 높다^2,3). 또한 선포세 포암종의 유두낭성변이는 컴퓨터 단층 촬영술(computed tomography)시 비교적 명확한 변연과 형태를 보이므로 양성 종양으로 오인하기 쉽고, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration)에 의한 세포학적 검사를 통한 진단이 어려워 조직 병리학적 검사를 통해 확진하게 된다^5,3,14).

본 연구에서는 선포세포암종의 유두낭성변이에 관한 정보 들을 종합하고, 세포학적으로나 방사선학적으로 양성종양으 로 여겨졌던 58세 남성의 선포세포암종 유두낭성변이 증례를 보고하고자 한다.

웹사이트(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)에서 ‘Acinic cell carcinoma papillary cystic variant’로 검색하여 나오 는 26개 논문을 검토하여 총 12개의 증례 보고를 선정하였다.

수집된 논문은 2000년도부터 2017년도까지 발표된 선포세 포암종의 유두낭성변이에 관한 증례 보고이며, 총 28명의 자 료를 얻을 수 있었다. 이를 분석하여 환자들의 성별, 나이, 병 력, 발병부위, 병소의 크기, 치료방법, 추적 검사 결과, 임상적 특징 및 검사결과, 조직학적 특징 등을 정리하였다.

병소의 크기에 관한 통계 시에는, 우선적으로는 수술로 절 제된 표본의 크기를 이용했으며 외과적으로 절제된 표본의 크 기가 명시되지 않은 것은 임상 검사 시 측정된 크기를 이용했 다. 병소의 크기를 측정하는 기준으로는 2차원(가로×세로) 또 는 3차원적(가로×세로×높이)으로 측정된 값들 중에서 가장 큰 값(단위:cm)을 선택했다.

웹사이트(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)에서 검색한 26개의 논문 중, 낭샘암종(cystadenocarcinoma)에 관 한 4개의 논문과 낭샘종(cystadenoma)에 관한 1개의 논문, 선 포세포암종의 유두낭성변이에 관한 증례가 없는 7개의 논문, 내용을 볼 수 없는 2개의 논문 등 총 14개를 제외하고 데이터 를 수집하였다.

선정된 12개의 논문 중, 환자의 나이와 병소에 관한 특징이 서술되어있지 않은 논문에서는 통계에서 성별만을 포함시켰다 ⁷⁾. 병소의 크기에 관한 통계 시에는 이외에도 크기에 관한 정보가 없는 세 개의 논문은 제외하였다^3,4,11). 치료에 관한 통계 시에는, 치료에 관한 정보가 없는 두 개의 논문은 제외하였다^3,4).

Ⅱ.증 례

58세 남성 환자가 2년여 전부터 오른쪽 하이개부 (infra-auricular)의 부종(swelling)을 주소로 지역병원을 거쳐 전남대학교 병원으로 의뢰되었다. 하이개부의 종물은 딱딱했고 뚜렷하게 만져졌으며, 환자가 호소하는 하이개부의 부종 이외에 다른 증상은 없었다. 환자는 음주와 흡연 기왕력이 있었으나 4년 전부터 금연 중이었다. 임상 검사에서 AST/ALT 수치가 69/40으로 약간 증가했으나, 수술에 지장은 없는 상태였으며 다른 수치들은 모두 정상이었다. 흉부 엑스레이 상 특이 소견이 없었으며, 미세바늘흡인검사에서 양성 타액선 종양으로 잠정적 인 진단이 내려졌으나, 얻어진 세포수가 적어 확진할 수는 없었 다. 머리와 목 부위의 컴퓨터단층촬영술에서는 3.3 cm의 선명하 고 얇은 벽의 낭성 종물(well-defined thin-walled cystic mass)이 관찰되어, 양성 낭성 종양으로 여겨졌다.

치료를 위해 표층 이하선 절제술(superficial parotidectomy) 이 계획되었다. 이개부의 전방에서 절개하고 박리한 후 대이개신 경(greater auricular nerve)을 확인하여 전방가지는 제거하고 후방가지는 보존하였다. 주 종물(main mass)은 3.0 cm 크기였으 며, 천엽(superficial lobe)의 상부에 존재하였다. 이주 부위 (tragal portion)의 1 cm 하방에서 안면신경의 주간(main trunk) 을 찾고 가지를 따라 천엽을 박리하여 종물과 함께 제거했다. 외과적으로 절제한 표본(surgical specimen)은 4.6×3.2×2.8 cm 크기의 종물 내부에 2.5×2.2×2.0 cm 크기의 초콜릿색 물질을 포함하는 낭성 병소가 얻어졌다(Fig 1).

환자의 컴퓨터 단층 촬영술 사진 상으로는 축상(axial view), 관상(coronal view), 시상(sagittal view)에서 우측 이하선 부위 에 비교적 크고 경계가 명확한 종물이 관찰된다(Fig 2).

외과적 절제술로 얻은 표본의 조직학적 특징은 다음과 같 다. 저배율로 관찰 시, 고밀도의 콜라겐성 조직으로 잘 둘러싸 인 낭성 영역을 볼 수 있었다. 낭성영역 내부에는 종양세포가 관찰(Fig 3-1)되며 이를 확대하면 유두낭성변이를 보이는 선 포세포암종을 관찰할 수 있었다(Fig 3-2). 낭성영역의 오른쪽 주변부에는 정상적인 선포세포가 관찰되고 주변부로 혈관화 되는 등의 종양이 침습된 증거는 없었다(Fig 3-3). 낭성영역의 모든 변연이 종양의 침습이 없이 깨끗했다.

Fig 3-4는 종양세포를 400배 확대한 조직사진으로 묘비석 (tombstone) 배열이라고 부르는 유두모양의 세포배열이 관찰 되었다. 둥글거나 다각형의 세포모양을 가지며 편심으로 치우 친 핵, 매우 작거나 잘 보이지 않는 인, 호산성 혹은 공포성의 세포질이 관찰되었다.

외과적 표본(surgical specimen)에 cytokeratin 7(ck7), S-100 protein, mammoglobin, p63, SMM-HC (Smooth muscle myosin heavy chain)를 이용한 면역조직화학 염색을 통해 감별진단을 시행하였다. 그 결과 ck7(+), S-100(-), mammoglobin(+), p63(-), SMM-HC(-)의 결과를 얻어 선포세포암종의 유두낭성변이로 확 진했다(Fig 4).

술 후 1개월 추적검사 시, 이개부의 감각마비(auricular numbness) 소견을 보이는 것 이외에 환자의 상태는 양호했다. 술 후 6개월 추적검사에서 컴퓨터단층촬영술 사진 판독 상 표 층 이하선 절제술을 시행한 부위에 재발 병소가 없는 것으로 확인되었고, 경부 림프절의 확대가 없었으며 후두, 인두, 갑상 선도 정상범위로 건강이 양호한 상태였다(Fig 5).

Ⅲ.총괄 및 고찰

수집한 논문을 토대로 조사한 환자들의 유두낭성변이 선포 세포암종 병소의 특징은 다음과 같다. 28명 중 남성은 17명, 여성은 11명으로 집계되었고(Table 1), 나이에 관한 정보가 서술된 21명의 환자에서는 50세 미만이 12명으로 나타나며 그 가운데 20세 이상 30세 미만의 환자들이 6명을 차지한다 (Table 2). 병소의 위치는 19개의 증례에서 이하선에서의 발 병을 보이며, 그 중 3명은 병소가 동시에 림프절에서 발견되 기도 한다. 또한 눈물샘(lacrimal gland)과 췌장(pancreas)에 서 관찰된 증례도 1건씩 있었다(Table 3). 병소의 크기는 18개 중 1 cm 이상 2 cm 미만인 것이 7개, 2 cm 이상 3 cm 미만이 4개, 3 cm 이상 4 cm 미만이 3개, 나머지의 크기는 각각 1개 씩으로 나타났다(Table 4).

병력의 특징은 다음과 같다. 이하선과 눈물샘에 선포세포 암종의 유두낭성변이가 발생한 환자의 경우에는 3개월 내지 2년간의 종물 크기의 증가 또는 부종을 호소하였으며, 대부분 의 환자의 경우 통증 또는 발열, 식욕감퇴, 체중의 증감 등의 증상이 없었고, 이하선과 림프절에 전이된 환자 중 한 명만이 종물 크기의 증가와 동시에 통증을 느꼈다. 이하선에 선포세 포암종의 유두낭성변이와 결핵이 동시에 이환된 환자의 경우, 이하선 부위의 종물 크기의 증가와 함께 통증은 없으나 목이 붓고, 식욕감퇴, 체중 감소, 열이 있다 없다 하는 증상을 나타 냈다. 이하선에서의 선포세포암종의 유두낭성변이의 치료는 림프절로 전이되지 않은 경우 대부분 외과적 절제술을 시행하 였고, 이하선에서 발병한 것 중 두 가지 증례에서는 방사선 치료도 함께 진행했다. 췌장에 발생한 선포세포암종의 유두낭 성변이는 외과적 절제술 후 화학요법(chemotherapy)을 시행 하였고, 림프절로 전이된 것은 림프절 절제(lymph node dissection)도 함께 진행하였다(Table 5).

추적 검사(follow up)는 총 5가지 증례에서 보고되었다. 술 후 6개월에서 길게는 술 후 21개월까지 추적 조사한 결과, 한 가지 사례에서 재발되었으며 나머지 네 가지 사례의 환자들은 건강했다.

위의 결과들을 토대로 고찰하면, 선포세포암종의 유두낭성 변이는 연령대별로 다양하게 나타나지만, 21명의 평균나이는 47.76세이며, 20세 이상 30세 미만 환자들에서 조금 더 높은 비율(28.57%)을 보인다.

남성에 대한 여성의 비율은 3:2로 남성 환자의 비율이 높은 것으로 나타나 선포세포암종의 유두낭성변이가 여성에서 호 발한다는 종전의 연구³⁾와 상이한 결과를 보인다. 종합하면, 이번 연구에서 새롭게 보고한 58세 남성 환자는 병소의 발생 이 드문 연령층에 속하며 성별, 병소의 위치, 병력, 치료방법 등에서 특이한 점을 찾아볼 수는 없다.

선포세포암종의 유두낭성변이와 감별진단이 필요한 질병으 로는 조직학적, 세포학적으로 유사한 점액표피모양 암종 (mucoepidermoid carcinoma), 유두성 낭샘암종(papillary cystadenocarcinoma), 유두갑상선암종(papillary carcinoma of the thyroid), 잔류낭(retention cyst) 또는 림프상피성 낭종 (lymphoepithelial cyst)와 같은 양성 낭종, 호산성 과립 세포종 (oncocytoma)나 와틴 종양(warhin’s tumor)등의 호산성 과립 세포의 신생물(oncocytic neoplasms), 투명세포암종(clear cell carcinoma), 상피근상피암종(epithelial myoepithelial carcinoma), 다 형선종(pleomorphic adenoma), 피지선종(sebaceous adenoma), 신장세포암(renal cell carcinoma), 유방암 유사분비 암종 (mammary analogue secretory carcinoma)등이 있다^5,8,12,14).

면역조직화학 검사를 통해 선포세포암종과 이러한 질병들 간의 감별진단을 시행할 수 있는데, 기본적으로 특정 단백질이 특정 세포들에서만 발현되는 특성을 이용한다. 유두낭성변이 선포세포암종의 감별진단에는 Cytokeratin 7, S-100, Mammoglobin, p63 및 SMM-HC이 표지자로 사용되며 이러한 단백질들의 발현 양상은 다음과 같다. Cytokeratin 7(CK7)은 분비샘 상피 또는 종양의 하위집단으로 이행상피(transitional epithelium)와 이행 상피암종(transitional carcinoma)에 발현된다. S100은 신경능에 서 기원한 세포(schwann cells, and melanocytes), 연골세포 (chondrocytes), 지방세포(adipocytes), 근상피세포(myoepithelial cells), 대식세포(macrophages), 랑게르한스 세포(langerhans cells), 수지상세포(dendritic cells), 각질세포(keratinocytes)에 발현된다. Mammoglobin은 작은 상피성 분비단백질 그룹에 속하는 단백질로 성인의 유선(mammary gland)에만 발현된다. p63은 종양 억제 유전자로, 침샘조직의 기저세포와 근상피세포 에 발현된다. 선포세포암종에서는 항상 발현되지 않으며, 점액표 피모양 암종에서는 항상 발현되는 것으로 알려져있다¹⁶⁾. SMM-HC(smooth muscle myosin protein)는 평활근 수축에 관여하는 육각형의 소단위체(hexameric subunit)로 양성과 악성 을 구분하는데 유용하며 근상피세포와 평활근 세포의 세포질과 세포막에서 발현된다.

이를 바탕으로 선포세포암종의 면역조직화학 염색에서 쓰 이는 단백질 발현 특성을 세포별, 질병별로 정리하면 다음과 같다(Table 6,7).

이러한 특성을 이용하여 면역조직화학 염색을 통해 쉽게 감별진단할 수 있다.

종합된 연구 결과에서 병소는 1 cm 이상 2 cm 미만의 크기 가 38.89%를 차지하며, 비교적 4 cm 이내의 크기에서 발견되 는 것으로 보인다. 이는 병소의 호발 부위가 이하선으로, 일반 환자들이 병소를 쉽게 관찰할 수 있는 위치이기 때문인 것으 로 생각된다. 표본 중 10 cm의 크기를 보이는 것은 췌장에 발생한 병소로, 10년간 간헐적으로 식도 부위의 통증을 느끼 는 등의 증상이 있었으나, 환자의 내원이 늦어졌기 때문에 종 물의 성장이 지속적으로 이루어진 것으로 보인다.

치료는 대부분 외과적 절제술이 시행되었다. 병소의 크기 가 크거나 림프절에도 이환된 경우 술 후 방사선 치료를 시행 하는 것이 추천된다. 하지만 T3N0M0 단계의 병소가 이하선과 림프절에서 발견된 30세 남성 환자의 경우, 남은 삶의 질을 위해 술 후 화학요법이나 방사선 치료를 하지 않았다. 췌장에 발생한 병소는 그 크기가 10 cm로 매우 크고 발병한 기간이 10년으로 길기 때문에 외과적 절제술과 함께 술 후 화학적 요법을 동시에 시행한 것으로 생각된다.

환자들은 다수의 경우에서 다른 증상을 동반하지 않는 종 물 크기의 증가만을 호소했으며, 술 후 추적조사에서는 5명 중 1명 (20%)에서 재발하는 모습을 보였다. 나머지 4명 (80%) 의 경우 짧게는 술 후 6개월에서 길게는 술 후 21개월 사이에 건강한 모습을 보였다.

이번 연구결과는 기존의 연구결과와 상이한 측면이 있다. 하지만 선포세포암종의 유두낭성변이의 특징에 관한 정의를 내리기에는 증례의 수가 적고, 추적조사를 시행한 증례도 매 우 적으며 그 기간이 짧아, 이러한 연구 결과로는 술 후 재발 가능성에 대한 예측을 장담할 수 없다는 문제점이 있다. 따라 서 훨씬 더 많은 증례에서 장기적인 추적조사가 필요할 것으 로 보인다.

또한 병소의 크기의 기준으로는 외과적으로 절제된 병소의 크기를 3차원적으로 측정하는 것이 합리적으로 보인다. 하지 만 증례보고 문헌상에서 병소 크기의 측정이 서로 다르게 이 루어졌으므로, 임의적으로 가장 긴 길이를 기준으로 하여 통 계에 반영할 수밖에 없었다.

그동안 선포세포암종의 유두낭성변이는 매우 드물며, 진단 이 어렵고, 예후가 좋지 않은 질병으로 알려져 왔다. 그러나 이 논문에서 최근까지 진단된 선포세포암종의 유두낭성변이 의 증례를 종합함으로써, 이 질병의 임상적인 특징이 그동안 알려진 것과 다름을 보고한다. 또한 본 연구를 통해 선포세포 암종의 유두낭성변이에 관한 장기적인 연구 및 조사가 필요함 을 강조한다.