I.INTRODUCTION
지방육종은 연조직에서 흔하게 발생하는 종양 중의 하나로, 악성종양과 중간형 악성종양으로 구분한다. 악성 종양으로는 탈분화성 지방육종, 점액성 지방육종, 다형성 지방육종, 혼합 성 지방육종으로 나뉜다1, 15). 중간형 악성종양에는 비전형 지 방종성 종양, 고분화 지방육종이 있으며, 중간형 악성종양의 아류형으로는 지방종유사형, 염증형, 경화형, 탈분화형으로 분류된다2, 10, 13, 14). 본 증례에서는 비전형 지방종성 종양의 염 증형이 호발한 환자의 증례에 대해서 보고하였다.
비전형 지방종성 종양은 신체에서 흔하게 발병하기는 하지 만 두경부에서는 발병률이 낮다. 또한 감별 진단해야 할 질환 들이 많기에 진단이 쉽지 않다. 비전형 지방종성 종양은 지방 종과 유사한 임상적 특성을 가지고 있기 때문에 두 질환 간의 감별이 필요하다3). 본 증례에서도 병소의 재발이 없고 적출된 종괴의 경계가 뚜렷하고 성장속도가 느린 특징을 나타내고 있 었다. 조직학적 소견상 비전형 방추상세포 지방종, 점액성 지 방육종 그리고 탈분화성 지방육종의 조직학적 소견과 유사하 기 때문에 감별진단이 필요하였다4). 또한 염증세포의 침윤이 관찰되었기에 IgG 4 관련 질환과 염증성 근섬유 아세포종과 의 감별진단도 필요하였다.
중간형 지방육종의 조직학적 특징은 다양한 크기의 성숙한 지방세포와 섬유격막으로 구성되어 있으며 이형성, 비전형성 기질세포들이 존재한다. 이들 기질세포들은 과염색성을 나타 내고 다공포성 형태의 지방아세포가 존재한다. 진단을 위해서 술 전에 미세바늘흡인법, 경부 CT, 초음파 검사을 진행하였고, 술 후 헤마톡실린 염색과 면역조직화학염색법을 사용하였다.
본 연구에서는 38세의 환자의 좌측 경부에 발생된 종괴에 대해서 보고하려고 한다. 두경부에서 발생한 비전형 지방종성 종양과 다른 질환과의 감별진단에 대해서 고찰해보고, 다양한 연령대의 비전형 지방종성 종양이 발생한 증례들을 토대로 발 병부위, 연령대, 재발여부에 대해서 알아보고자 한다.
전남대학교 중앙도서관 학술자료를 온라인 검색을 통해 1998년 이후 총 22개의 논문에서의 증례를 기록하였다. 진단 을 위한 검사로 미세바늘흡인법, 경부 CT, 초음파, 헤마톡실 린 염색, 면역조직화학염색법을 사용하였다. 초진 시에 낭종 이 의심되어 미세바늘흡입법을 이용하였다. 경부 CT는 조영 제 주입 후 종괴의 형태 및 전이 여부, 크기, 위치를 알아보기 위해 시행하였고, 초음파 검사는 염증성, 양성 종양, 악성 종 양 여부를 알아보기 위해 시행하였다.
통상적인 헤마톡실린 염색법을 이용하였으며, 면역조직화 학 검사법을 시행하였다. 헤마톡실린 염색법은 파라핀이 첨가 된 조직을 xylene을 사용하여 파라핀을 녹인 후에, 이를 제거 하였다. 그리고 재수화를 일으킨 후 헤마톡실린으로 핵을 염 색하고 이오신으로 세포질을 염색한다. 이후에 탈수를 하여 염이 유지되도록 해준다. 종양세포의 기원을 알아보기 위해서 면역조직화학염색법을 진행하였고 이때 사용된 항체들은 IgG (Immunoglobulin G), IgG4 (Immunoglobulin G4), Actin, S-100, CD138 (Cluster of differentiation 138), ALK (Anaplastic lymphoma kinase), MDM-2 (Mouse double minute 2 homolog), CD34 (Cluster of differentiation 34)이다.
II.CASE
2014년 9월 26일 38세 남자 환자가 좌측 경부의 종물을 주 소로 전남대학교 이비인후과 외래를 방문하였다. 환자가 내원 하기 8개월 전부터 경부의 전방부에 종괴를 발견하였으나, 그 동안 지켜보다가 최근 크기가 증가하여 치료를 위해 전남대학 교 병원을 방문하였다. 이 환자는 다음과 같은 과거력을 가지 고 있었다. 고혈압, 결핵, 간염, 암은 없으나 당뇨는 있었고, 1999년 광주 소재 병원에서 혈관종으로 수술한 경력이 있었 다. 과거 약물 부작용은 없었다. 흡연은 하루 0.5갑씩 15년 동안 피웠고 2012년도부터 금연을 하였다. 초진 시 유피낭종 이 의심되어 미세바늘흡인법을 진행하였지만 유피낭종은 아 닌 것으로 판별되었다.
술 전 경부의 방사선 전산화 단층촬영 (Neck CT)에서는 Neck Level VI에 2.4 x 2.2 x 1.8 cm 크기의 종괴가 좌측 경부 상방에 위치하였고, 광경근 (Platysma muscle) 하방으로 낭종성 덩어리가 견장 근육 (Strap muslce)에 부착되어 있는 형태로 확인되었다 (Fig. 1). 초음파도 시행하였다 (Fig. 2).
2014년 11월 전신마취 하에 좌측 경부의 종괴를 절제하였 다. 수술결과 Neck level VI의 광경근의 하방에 견장 근육 부 위에 부착되어 있는 2.4 x 2.2 x 1.8 cm 크기의 종괴를 관찰할 수 있었다. 수술하기 전 영상학적 검사를 통해 지방종양성 소 견을 보인 병소에 대해 술 후 조직병리학적 검사를 시행하였 다. H&E 염색 하에 저배율의 광학 현미경으로 관찰했을 때, 경계가 명확하고 지방세포와 염증세포의 침윤을 관찰 할 수 있었다 (Fig. 4, 3).
고배율의 광학현미경 소견에서는 성숙한 지방세포와 섬유 격막이 관찰되었다. 지방세포는 다양한 크기로 존재하였고 사 멸된 지방세포도 존재하였다 (Fig. 5).
진단의학 검사 결과 WBC, Hgb, AST, ALS, BUN, LDH 등 모든 수치가 정상이었고 수술 후 현재까지 병소가 재발 되지 않았다. 면역조직화학염색 결과에는 IgG(+), IgG4(+), CD138(+), S-100(+), ALK(-), Actin(-), MDM-2(-), CD34(-)으 로 나타났다 (Fig. 7). 진단자료들을 토대로 비전형 지방종 성 종양의 염증형으로 최종 진단하였다. (Fig. 6).
III.DISCUSSION
지방육종은 연조직에서 발생하는 흔한 종양 중의 하나로, 지방종에서 발달되기 보다는 단독적으로 생기는 편이다1). 하 지만 지방육종이 두경부에 발생하는 경우는 흔치 않으며 전체 지방육종의 발생에서 5~9% 정도만 두경부에서 발생한다고 알 려져 있다5). 발병연령은 40~60대까지가 가장 많고 여자보다 남자에서 호발 한다5). 지방육종은 어디 부위에서건 중배엽 조 직세포나 지방 조직이 있는 곳에서 생길 수 있다6). 지방육종 이 가장 호발하는 부위는 넓적다리, 복막후강, 서혜부 부위이 다. 지방육종이 두경부에서 적게 발생하는 이유는 두경부의 지방조직이 상대적으로 다른 부위보다 적고 근육이 많이 분포 하여 종양의 성장에 제한을 가할 수 있기 때문으로 사료된다.
본 증례의 현미경학적 소견으로는 다양한 크기의 지방세포 가 존재하고 섬유 격막에 이형성된 기질세포가 국소적으로 존 재하였다. 형질세포와 림프구의 침윤이 나타나 있었으며 다공 포성의 지방아세포도 존재하였다. 지방아세포는 과염색성의 핵을 가지고 다수의 세포질 공포를 가지고 있는 세포로 정의 된다. H&E염색을 통한 지방아세포의 검출이 지방육종 진단 시 주요 소견이긴 하지만 이 소견만으로는 바로 지방육종으로 진단할 수가 없다. 이는 지방 아세포종증, 연골성 지방종 등의 양성종양에서도 지방아세포가 관찰되기 때문이다13).
비전형 방추상세포 지방종, 점액성 지방육종 그리고 탈분화 형 지방육종의 조직소견에서도 본 증례와 유사한 소견을 보이 기 때문에 감별이 필요하다. 비전형 방추상세포 지방종의 주 된 소견은 지방세포의 크기가 정상세포와 유사한 일반적인 지 방종과는 달리 지방세포의 크기가 다양하고 다공포성의 지방 아세포도 존재하고 있다. 점액성 지방육종과 탈분화형 지방육 종도 또한 유사한 조직소견을 나타낸다. 두 질환의 주요 소견 도 다양한 크기의 성숙 지방세포, 지방아세포, 방추상세포가 관찰이 된다. 따라서 세 질환 모두 조직소견만으로는 비전형 지방종성 종양과 구분이 쉽지 않고 감별을 위해서 면역조직화 학검사가 추가적으로 필요하다.
본 증례에서 비전형 지방종성 종양으로 진단하기 위해 사 용된 항체들은 IgG, IgG4, CD138, ALK, Actin, S-100, MDM-2, CD34이다. 염색법으로는 면역조직화학염색법을 시 행하였다. 면역조직화학염색법은 종양세포의 기원을 증명하 기 위해 항체를 사용하여 염색하는 방법으로 종양세포의 진단 시에 많이 사용하는 방법이다. 특정 항체를 단계별로 사용하 기 보다는 임의대로 다수의 항체를 동시에 사용하여 검출한 단. 진단 결과는 Table. 1에 나타나있다.
먼저 IgG 4 관련 질환과의 감별이다. 비전형 지방종성 종양 염증형의 경우 B세포의 표현형이 다수 존재한다. 마찬가지로 IgG 4 관련 질환에서도 B세포가 검출 되는데, 형질세포를 검 출하기 위해 사용된 항체는 IgG, IgG 4, CD138로써 각각 양성 으로 나타났다. 이에 조직학적 소견을 서로 비교하였고 IgG 4 관련 질환의 경우 염증세포의 침윤과 불규칙적 소용돌이모 양의 섬유화를 나타내지만 본 소견에서는 발견되지 않았기에 제외하였다.
두 번째는 염증성 근섬유아세포종과의 감별이다. 근육조직 기원 여부를 알아보기 위해서 actin을 사용하였고 음성으로 나타났다. 염증성 근섬유아세포종에서만 발견되는 효소인 ALK도 음성으로 나타났기에, 이 두 결과를 토대로 염증성 근 섬유아세포종은 감별진단에서 제외되었다. 세 번째는 비전형 방추상세포 지방종, 점액형 지방육종 그리고 탈분화형 지방육 종과의 감별이다. 면역조직화학염색 시 사용한 CD34 항체는 점액형 종양과 방추상세포 지방종에 주로 검출되는 항체이며 본 증례에서 음성으로 나타났기에 두 질환을 제외하였다9). 탈 분화형 지방육종은 전이가 잘되는 것으로 알려져 있지만 본 증례에서 전이가 발생되지 않았기 때문에 제외하였다. 네 번 째는 지방종과의 감별이다. 지방종의 경우 구강 내에서 발생 율이 낮고 협측 점막 부위에 발생된다고 알려져 있다. 또한 일반적인 지방종의 조직소견은 정상세포와 유사하게 관찰되 는 반면, 본 증례에서의 조직소견에선 지방세포의 크기가 다 양하기 때문에 제외하였다.
S-100 단백질은 양성으로 나타났다. 이는 지방아세포의 검 출에 사용되는 항체로써, 이 세포는 비전형 지방종성 종양에 특징적으로 존재하는 세포이다7). MDM-2 (12q14-15 염색체 구간)의 검출은 중간형 악성종양의 진단에 주요한 인자로 알 려져 있으나 본 증례에서는 음성으로 나타났다. 이는 MDM-2 염색체 구간은 전체 지방육종의 증례에서 50% 정도만 발현된 다고 알려져 있기에 본 증례에서는 발현이 안된 것으로 사료 된다8).
본 연구에서는 두경부 영역에서 발생된 비전형 지방종성 종양에 관한 문헌들을 조사하고, 본교의 중앙도서관 학술자 료를 온라인 검색을 통해 1998년 이후 총 22개의 논문에서 'Atypical lipomatous tumor of neck', 'liposarcoma of neck', 'liposarcoma of oral cavity', 'atypical lipomatous tumor case report'의 키워드를 이용하여 22개의 증례를 조사했다 (Table. 2).
중간형 지방육종이 발생한 평균 연령대는 56.3세로, 총 22 명의 증례 중에서 50대 이후의 연령대가 14명으로써 가장 많 이 조사되었고 그 다음으로는 30~50대 연령대가 6명, 30대 미만이 2명으로 나타났다. 이를 통해서 중간형 지방육종이 연령이 증가함에 따라 발생율이 증가한다는 것을 알 수 있다. 이는 노화로 인한 세포의 비정상적인 분열 및 암 관련 유전 자가 증가하는 것 때문으로 사료된다. 본 연구의 증례에서는 38세의 비교적 젊은 나이에서 호발 하였는데 이는 환자의 15 년 동안의 흡연 습관이 종괴의 발생에 기여한 원인으로 사료 된다.
중간형 지방육종을 조사한 증례에서 성별은 각각 남성은 13명, 여성은 9명으로, 남성에서 더 호발하는 것으로 관찰됐 다. 신체 전체에서 발생한 지방육종은 대개 성인에서 발생하 며 여성보다 남성에서 더 많이 호발 한다고 알려져 있다10). 남성이 여성에 비해서 더 높은 흡연과 음주성향 그리고 더 잦 은 외상으로 인해서 더 많이 발생되는 것으로 보인다.
종양의 진단을 위해 사용한 영상진단 방법들 중에서는 CT를 사용한 경우가 9개, MRI는 7개의 증례에서 사용되었다. 대부분 의 증례에서 H&E 염색과 면역조직화학염색을 시행하였다.
두경부에서 발생한 중간형 지방육종의 호발부위를 3부위 (경부, 구강 및 안면부)로 나누어서 조사하였다. 결과는 총 22 명의 환자 중에서 13명이 구강에서 발생되어 구강이 가장 높 은 호발 부위 (60%)로 나타났다. 그 다음 순서로는 경부 6명 (27%), 안면부 3명 (13%)로 나타났다. 본 연구 통계에서는 특 히 구강부위 중 혀 부위에서 높은 호발율을 보였는데, 이는 협측 점막에서 호발율이 제일 높다는 기존의 연구들과 다른 결과가 도출됐다11). 이는 저자가 조사한 증례 위주로 통계분 석을 한 결과로 사료된다.
Table. 1의 중간형 악성종양 증례들 중 6개의 증례를 제외 한 나머지 증례들에서 평균 follow-up 기간은 18.3 개월이었 으며 수술 후에 재발했다는 증례는 없었다. 본 증례에서도 재 발은 관찰되지 않았다.
지방육종의 치료는 완전한 절제이다. 그러나 두경부에 발 생한 지방육종을 완전한 절제로 제거할 시에 주변에 위치하고 있는 여러 해부학적인 구조물이나 신경, 혈관 등의 손상에 대 한 우려로 제한적으로 절제해야한다. 하지만 완전한 절제가 이루어지지 않을 경우 재발의 위험성이 존재하고 전이도 발생 될 수 있다12).
지방육종의 발생에 기여하는 원인에 대해서는 아직까지 알 려져 있지 않다. 지금까지 알려진 바로는 다른 암들과 유사하 게 음주, 흡연, 유전인자, 지속적인 외상 등이 있다. 현재의 연구결과로는 양성 지방종이 악성으로 변한다는 주장보다는 다능성의 지방아세포 혹은 간엽세포 등에 의해서 발생된다고 알려져 있다10). 여러 원인들 가운데 간엽세포에 의해서 지방 육종이 발생 된다는 두 가지 연구는 다음과 같다.
첫 번째는 EWSR1-DDIT3 결합 단백질이 다능성 간엽세포 에 선택적으로 결합한 후 전사과정을 제어하여 점액성 지방육 종을 발생시킨다는 연구가 있다16). 두 번째는 Syndecan-1이 미분화성 지방세포의 간세포 증식을 촉진하고 지방세포화 분 화를 억제시켜서 지방육종을 유도한다는 연구가 있다17). 하지 만 정확한 원인규명의 부족과 중간형 악성종양이 두경부에서 발생한 사례가 충분히 많지 않기 때문에 이에 대한 연구가 많 이 필요할 것으로 사료된다.
