I.INTRODUCTION
면역약화 환자 수의 증가로 기회감염 병원체 중 하나인 캔 디다균에 관한 문제가 전 세계적으로 대두되고 있다1). 구강 캔디다증은 인간에게 가장 흔한 진균감염이다. 인체 면역 결 핍 바이러스 (HIV), 다양한 면역억제제, 광범위 스펙트럼을 가진 항생제의 사용, 보철물을 장착한 노년인구의 증가, 그리 고 비만과 당뇨병과 같은 생활습관병의 증가로 구강 캔디다증 이 더욱 증가하는 추세이다2).
유럽과 북미에서는 20~40%의 사람들이 캔디다균을 가지고 있다고 알려져 있으며, 이 중 C. albicans가 가장 우세하다고 알려져 있다3, 4). 아프리카와 같은 개발도상국에서는 캔디다 보 균자의 비율은 선진국과 비슷하거나 높은 수준이지만 캔디다 균종의 다양성은 선진국보다 높고 C. albicans의 비율은 더 낮은 것으로 나타났다5). 국가별로 캔디다균종 분포의 차이가 있기 때문에 한국인의 캔디다균종 분포를 파악하여 그에 맞게 진균감염의 예방과 치료 계획을 세우는 것이 필요하다.
캔디다균종의 분포는 시간의 흐름에 따라 변화하는 것으 로 보인다. Kamikawa 등 에 따르면 캔디다균종의 분포는 2006-2007년에 C. albicans (86.2%), C. glabrata (12.3%), C. tropicalis (1.5%)였던 반면에, 2012-2013년에는 C. albicans (73.4%), C. glabrata (22.8%), C. tropicalis (1.9%), C. parapsilosis (1.3%), C. krusei (0.6%)으로 나타났다6). Arendrup 등은 덴마크에서 2005년과 2011년 두 해의 캔디 다균종 분포를 비교하였는데, 2005년에는 C. albicans (63.0%), C. glabrata (20.0%), C. parapsilosis (4.0%), C. tropicalis (4.0%), C. krusei (3.0%), 그 외 (6.0%)였고 2011년에는 C. albicans (57.1%), C. glabrata (21.1%), C. parapsilosis (3.7%), C. tropicalis (4.8%), C. krusei (4.1%), 그 외 (9.2%)였다7, 8). 2005년, 2013년에 스페인에서 이루어진 연구에서는 2005년 에는 C. albicans (51.0%), C. glabrata (8.0%), C. parapsilosis (23.0%), C. tropicalis (10.0%), C. krusei (4.0%), 그 외 (3.0%)의 분포를 나타내었고 2013년에는 C. albicans (45.4%), C. glabrata (13.4%), C. parapsilosis (24.9%), C. tropicalis (7.7%), C. krusei (2.0%), 그 외 (6.5%)를 나타내었다9, 10). 이렇듯 캔디다 균종은 변화하고 있음을 알 수 있으며, 특히, C. albicans이 차지하는 비율은 작아지고 있으며, 상대적으 로 다른 종들의 분포가 변화하고 있다. 캔디다균종에 따라 독성과 항진균제에 대한 감수성이 다르기 때문에 Candida균 종의 분포를 이해하는 것은 진균감염의 치료와 예방에 있어 서 큰 의미를 갖는다1).
이러한 캔디다균종의 분포는 여러 요인에 의한 결과이며, 특히 술자의 검체 도말에 따라 다를 수 있다. 따라서 본 연구 는 술자의 검체 체취법 중에 가장 많이 이용하는 면봉 채취법 과 타액 샘플링을 비교하여 이들의 분포를 살피고자 한다.
II.MATERIALS and METHODS
2015년 12월부터 2016년 8월 사이에 전남대학교 치과병원 구강내과에서 캔디다균 검체 도말을 시행한 환자 42명으로부 터 75개의 검체를 획득하였다. 환자의 평균 나이는 65.1세이 고 남자가 12명, 여자가 30명이었다.
검체의 획득에는 면봉채취법과 타액샘플링 방법이 사용되 었다. 면봉채취법은 생리식염수를 적신 멸균된 면봉으로 환자 의 구강 내 병소 부위를 닦아내는 방법이고 타액샘플링은 멸 균된 컵에 환자의 타액을 그대로 받아내는 방법이다.
채취된 면봉과 타액을 CHROMagar Candida Culture Medium 에 도말한 뒤 36 °C에서 48 시간동안 배양하였다. CHROMagar Candida 배지의 비색 물질들이 캔디다균종들의 효소에 의해 색이 변하기 때문에 군락의 색을 통해 캔디다균종의 분포를 확인할 수 있었다. 청록색은 C. albicans를 분홍색은 C.tropicalis, C.lusitaniae, C.kefyr를 백색은 C.glabrata를 비롯한 그 외 종 을 나타낸다. 색상별로 집락형성단위의 숫자를 세어 집락 수 를 바탕으로 환자의 캔디다균종의 분포 비율을 결정하였다. 그리고 난 뒤 그 비율을 다음과 같은 기준으로 점수화 하였다. 0% : 0, 0<t ≤ 25% : 1, 25 <t ≤ 50% : 2, 50 <t ≤ 75% : 3, 75 <t ≤ 100% : 4
그림1은 75개 검체의 채취 부위를 나타낸다. 면봉채취법을 사용하여 혀에서 31개의 검체를 획득하였고 이 부위는 모든 채취 부위 중에서 가장 많이 채취된 부위이다. 이어서 타액샘 플링이 22회로 가장 많았고 구개, 협점막, 치은, 구강저, 의치, 비강, 구순, 침착물에서의 면봉채취법이 뒤를 이었다.
그림2는 75개 검체의 캔디다균종 분포를 보여준다. 1-타는 1번 환자에서 타액샘플링 결과를 1-면은 1번 환자에서 면봉채 취법의 결과를 나타낸다. 42명 중에서 3명(6, 9, 17번)은 캔디 다균이 검출되지 않았고 나머지 환자들에서는 캔디다균이 발 견되었다.
그림3은 캔디다균종의 분포를 앞에서 언급한 방법으로 점 수화하여 나타낸 도표이다. 청록색 군락의 경우 75개 검체 중에서 4점, 즉 C. albicans가 75%이상 차지하는 검체는 56 개(75.6%)였다. 0점, 즉 C. albicans가 존재 하지 않은 검체는 8개였다. 검체 중에서 분홍색 군락이 한 개도 발견되지 않은 검체는 67개였고 흰색 군락은 51개의 검체에서 발견되지 않 았다.
표 1은 타액샘플링과 면봉채취법을 모두 시행한 21명의 환 자(1-4, 5, 10, 12, 15, 16, 18-23, 25, 28-30, 32, 38번)들의 군락 수를 나타낸다. 21명 중 17명의 환자(1, 3, 4, 10, 12, 15, 16, 19-23, 25, 29, 30, 32, 38)에서 면봉채취법이 타액샘플 링에 비해 정량적으로 과소평가 되었다. 그리고 12명의 환자 (3, 4, 15, 19-23, 25, 28, 29, 32)에서는 면봉채취법에서 특정 균주가 분리되지 않았다.
III.DISCUSSION
구강질환을 갖고 있는 환자의 대부분(42명 중 39명)이 캔디 다균 보균자이므로 다양한 구강질환을 평가할 때 진균감염의 가능성을 항상 고려해야한다. 면봉채취법은 타액샘플링에 비 해 캔디다균종의 집락형성단위가 적게 나타날 뿐만 아니라 특 정 캔디다균종의 전체가 누락되는 경우가 잦으므로 환자의 구 강 내에서 캔디다균 분리 방법을 고려할 때 면봉채취법을 단 독으로 시행하는 것보다 타액샘플링을 병행하면 더 정확한 결 과를 얻을 수 있다.
이전의 연구들에 따르면 건강한 유아에서는 45~65%, 건강 한 성인에서는 30~55%에서 캔디다균을 가지고 있다고 알려 져 있다2). 하지만 본 연구에서는 다양한 구강질환을 주소로 우리 병원에 내원한 환자의 42명 중 39명(92.8%)이 캔디다균 을 가지고 있음이 확인되었다. 구강질환을 가진 환자의 대부 분이 캔디다균 보균자이므로 구강질환을 가진 환자를 치료할 때 진균감염으로 인한 발병 가능성을 항상 염두에 두고 진균 감염 여부를 확인해야한다.
본 연구에서도 캔디다균종 중에서 가장 많은 빈도를 나타 낸 균종은 C. albicans였다. 이것은 이전의 연구들과도 일치하 는 결과이다1-4, 6-10).
KH Neppelenbroek의 연구에서는 면봉채취법이 집락형성 단위의 정량적인 분석(quantitative analysis)에는 불리하지만 정성적인 분석(qualitative analysis)에는 문제가 되지 않는다 고 하였다11). 하지만 본 연구에서는 면봉채취법으로 균을 분 리 했을 시 군락 수의 큰 감소를 보였을 뿐만 아니라 정성적인 분석에도 문제점을 보였다. 캔디다균종에 따라 독성과 항진균 제의 감수성이 다르므로 특정 균주의 미분리는 진균 치료를 더욱 어렵게 한다. 정확한 균종의 분포를 이해하고 그에 맞는 항진균제를 처리하는 것은 진균 치료에서 매우 중요하기 때문 에 구강 내의 캔디다균종의 분포 환경과 일치하도록 균을 분 리시켜야 한다. 이 과정에서 균종의 분포가 실제와 다르게 분 리되었다면 적절한 항진균제 치료가 불가하고 이로 인해 진균 감염의 치료가 장기화 될 수 있다.
타액샘플링시에 면봉채취법보다 유리한 결과가 나오는 이 유에는 다음과 같은 몇 가지 요인이 있을 것으로 생각된다. 첫 번째로 타액은 캔디다균이 생존하는데에 필요한 양분을 제 공하기 때문에 타액에서의 서식이 유리하다는 점12), 두 번째 는 점막표면의 방어체계가 건전하면 캔디다균이 이곳에서 생 존하지 못하거나 부착할 수 없는 가능성, 마지막으로 방법상 의 문제로 면봉에 캔디다균이 충분히 분리되지 않았을 가능성 등이 있다.
타액샘플링과 면봉채취법을 모두 시행하였던 21명의 환자 중에서 8명(3, 4, 10, 20-23, 25)은 구강건조증을 호소하고 있 었다. 구강건조증을 지닌 8명의 경우, 병소에서 면봉채취법을 시행하였을 때 타액샘플링에 비해 군락 수가 매우 낮게 평가 되었고 그 중에서 7명은 균주가 분리되지 않았다. 이 환자들 의 경우 만약 타액샘플링을 하지 않고 면봉채취법만 시행하였 다면 정확한 캔디다균종의 분포의 몰이해로 인해 적합하지 못 한 약물치료가 이루어졌을 가능성이 있다. 따라서 정확한 진 단을 위해서 임상가들은 캔디다균종의 분리 시에 면봉채취법 에만 의존하지 않고 타액샘플링, 오랄린스와 같은 방법을 병 행해야 한다. 또한 캔디다균이 주로 증식하는 곳은 혀의 후방 부, 입천장, 협점막이므로 면봉 사용 시 이 부위를 이용하는 것이 추천된다.