Ⅰ.서 론
악교정수술은 최근 얼굴 형태의 개선을 위해 자주 시행되 는 수술이다. 악교정수술은 하악골 또는 상악골을 절단하여 골의 위치를 이동시키거나 골의 윤곽을 변형시켜 얼굴의 일부 또는 전반적인 형태를 수정하는데 목적이 있다. Sagittal split ramus osteotomy(SSRO)는 1957년 Tauner와 Obwegese에 의 해 소개된 이후 하악골 기형의 교정 목적을 위해 주로 사용되 고 있다.1) 이후 Intraoral vertical ramus osteotomy, Le Fort I osteotomy, genioplasty, anterior segmental osteotomy, angle shaving 등이 개발되어 악골 기형 개선 및 성형 목적으 로 사용되고 있다2-4).
아시아인들에서는 두드러진 하악각으로 인한 사각형 안면 이 주로 나타나며, 이러한 안면은 근육질의 비심미적인 형태 로 여겨지고 있다. 갸름하고 둥그런 여성적인 안면 형태를 만 들기 위한 하악각 삭제술과 하악골 하연 윤곽술이 발달하게 되었다5-7). Baek 등은 구강내 절개를 통한 하악각의 절제술을 소개하였다5). 또한 측방과 전방 안면의 개선을 위한 윤곽술을 개발하였다8). 그들은 하악각의 해부학적 형태에 따라 환자를 분류하였으며, 측방 돌출형, 후하방 돌출형과 두 가지 모두 있는 형태, 세 가지로 분류하였다. 측방 돌출형의 경우는 하악 각의 parasagittal osteotomy를 시행할 수 있고, 후하방 돌출형 은 90도 톱으로 굴곡진 후방 osteotomy를 시행할 수 있다. 또 어떤 경우는 두가지를 병행할 수 있다. 한편, Yang과 Park 은 연속적인 osteotomy를 하여 후방 하악지로부터 하악체 전 방부를 삭제하는 방법을 소개하였다6). 또한, Yoo 등은 하악각 으로부터 턱부위까지 연속적인 윤곽술을 소개하였다9).
악교정수술은 부적절한 골절단, 과다 출혈, 신경 노출 및 손상, 치아 손상, 그리고 연조직 손상, 감각이상, 호흡 장애, 경부 통증, 위장관 질환, 감염, 개교합, 재발, 측두하악관절 장 애, 골편간의 부정유합 또는 불유합 등의 합병증이 있을 수 있다4,10-12). 특히 하악각을 절제하고 하악하연의 피질골에 윤 곽술을 시행하여 하악의 피질골을 삭제하는 시술을 하게 되는 경우는 하악의 크기를 작고 동그란 형태로 변형시켜주는 심미 적인 효과가 있는 반면에, 두텁고 단단한 피질골이 얇아지거 나 없어지는 단점이 있다. 하악골 하연의 피질골의 적절한 두 께는 악골의 밀도 및 강도에 매우 중요한 역할을 하므로 환자 의 전반적인 건강에 매우 중요하다13). 그러나 지금까지 악교 정수술 전후의 하악 피질골의 두께에 대한 연구가 없었다.
파노라마방사선사진은 일반적인 치과검사에 자주 사용되 며, 하악 피질골의 두께 평가에도 사용된다14-16). 또한 악교정 환자에서 술전 및 술후 평가에 사용되는 방사선사진검사이다. 본 연구는 악교정수술 환자의 술전 술후 파노라마방사선사진 에서 하악 피질골 두께의 차이를 연구하고자 시행하였다.
Ⅱ.연구대상 및 방법
2008년 11월부터 2015년 12월까지 전남대학교 치과병원에 서 악교정수술을 시행받은 1092명 중 하악 피질골 윤곽술을 포함하여 수술한 환자를 대상으로 연구를 시행하였다. 이에 악교정수술과 함께 피질골 윤곽술을 시행한 경우가 45명이었 으며, 이 중 하악 제1대구치 하방부위 피질골이 수직 또는 사 선으로 골절개 되어 피질골의 양을 측정이 불가능한 8명을 제 외하고 남은 총 37명을 대상으로 연구를 시행하였다. 이 중 남자는 12명이며 여자는 25명이었고, 평균연령은 23.8세 ± 4.4세였다. 환자의 전자챠트를 검토하여 악교정수술을 받게 된 진단명과 수술명을 조사하였다.
환자의 파노라마방사선사진에서 피질골의 두께를 측정하였 으며, 수술 전과 후에 촬영한 하악 제1대구치 근심치근 하방 부위에 피질골 하연에 대한 수선을 형성하여 그 위치에서 피질 골의 두께를 측정하였다. (Fig 1). 37명 환자 중 25명은 양측에 피질골 윤곽술을 시행한 경우이며, 12명은 편측에 피질골 윤 곽술이 시행되어, 총 62 부위에 대해서 악교정 수술 전과 후의 파노라마방사선사진에서 피질골의 두께를 측정하였다.
파노라마방사선사진은 Kodak 8000c (Carestream Health Inc., Rochester, NY, USA)을 사용하여 디지털영상으로 얻었 으며, 영상판독시스템 PiView Star (Infinite, Seoul, Korea)의 길이 측정도구를 사용하여 피질골 두께를 측정하였다.
수술전 평가는 수술 직전의 파노라마방사선사진을 사용하 였으며, 골재구성이 되는 것을 고려하여 술 후 사진은 가장 최근에 촬영된 파노라마방사선사진을 사용하였다. 본 연구에 서 사용된 수술 전과 후의 파노라마방사선사진 촬영의 시간차 이는 평균 1.56년 ± 1.23년이었다.
통계분석은 using SPSS version 18.0 software (SPSS Inc, Chicago, IL, USA)을 사용하였다. paired t-test를 시행하여 술 전술후의 피질골 두께의 평균을 통계비교하였다.
Ⅲ.연구 결과
2008년 11월부터 2015년 12월까지 전남대학교 치과병원에 서 하악 피질골 윤곽술을 포함한 악교정수술을 받은 37명의 환자의 가장 많은 진단명은 하악전돌증(20명, 54%)이었고, 그 다음은 안면비대칭(14명, 37.8%)이었다. 그 외에 부정교합과 상악골왜소증이 진단명이었다 (Table 1).
하악 피질골 윤곽술을 포함한 악교정수술을 받은 37명의 환자에서 시행된 수술 방법은 대부분이 양측 하악지시상분할 골 절단술(bilateral sagittal split ramus osteotomy, BSSRO)을 포함한 수술(32명, 86.5%)이었고, 그 외에 편측 하악지시상분 할골 절단술(SSRO)을 포함한 수술과 하악골 윤곽교정술, 이부 성형술이 시행되었다 (Table 2).
하악골 피질골 윤곽술을 포함한 악교정수술을 받은 37명 환자에서 하악 제1대구치 피질골의 두께 측정이 가능한 총 62 개 부위 (25명 양측, 12명 편측)에 대하여 악교정 수술 전과 후의 파노라마방사선사진에서 피질골의 두께를 측정한 결과, 수술 전의 하악골 피질골 두께는 평균 3.49mm ± 0.6mm였으 며, 2.34mm ~ 5.75mm의 범위였다. 수술 후 잔존 피질골은 평균 1.92mm ± 0.88mm 였으며 4.33 mm ~ 0mm 범위였다. 7개 부위에서 1.0mm 미만이고 24개 부위에서 2.0mm 미만이 었고, 23개 부위에서 3.0mm 미만이었으며 7개 부위에서 4mm 미만이었고, 1개 부위에서 4mm 이상이었다. 또한 1개 부위에서는 피질골이 전혀 남지 않았다 (0mm). 피질골 윤곽 술이 시행된 총 62개의 부위에서 삭제량이 평균 1.57mm ± 0.8mm였으며, 수술 전과 통계적 유의한 차이를 보였다 (p<.05). 피질골 삭제량은 0.77mm~ 3.77mm의 범위였다 (Table 3-4).
Ⅳ.고 찰
본 연구는 악교정수술 환자의 술전 술후 파노라마방사선사 진에서 하악 피질골 두께의 차이를 연구하고자 시행되었다.
하악 피질골의 두께 측정은 하악골의 골밀도를 평가할 때 사용되며, 파노라마방사선사진에서는 주로 mandibular cortical index, mental index, panoramic mandibular index로 측정한다. 피질골 두께 지표들은 주로 전신적으로 골밀도 감 소에 의한 골다공증이 발생할 때 지표값이 증가한다. 일반적 으로 파노라마방사선사진에서 하악 피질골 두께의 측정은 이 공 하방에서 시행한다. 이 부위는 주로 제1소구치와 2소구치 사이의 하방 또는 제2소구치 부위 하방에 해당한다14-16). 그러 나 본 연구에서는 하악 제1대구치의 근심치근 하방의 피질골 의 두께를 측정하였다. 연구대상 총 37명 중 35명이 편측 또는 양측 SSRO를 시행한 경우이고, SSRO에 의해 골이 수직절개되 는 위치가 제1,2소구치에 해당하기 때문에 이공 부위에서는 피질골 두께 측정이 불가능한 경우가 있었다. 따라서 본 연구 에서는 골 수직절개 위치를 피하여 보다 후방에서 측정하였다 (Figure 1).
악교정수술은 선천적 또는 발육 장애 또는 외상에 의한 후 천성으로 발생하는 치아의 부정교합, 안면의 부적절한 비율과 비대칭성을 교정하기 위해 시행되는 수술이다. 악교정수술은 다양한 종류가 있으며, Intraoral vertical ramus osteotomy, Le Fort I osteotomy, genioplasty, anterior segmental osteotomy, angle shaving 등이 있다2-4). 한편, 사각형의 안모는 정상적인 아시아인들에서 자주 나타나며, 이러한 사람들을 위한 V line 형태의 좁은 턱으로 성형하는 하악골 윤곽술이 발달되었다 5-9). 하악골 윤곽술은 안면 피부 손상을 피하기 위해 구강내 절개를 통해 수술이 시행된다. 전신마취하에서 하악골의 협측 으로 절개선을 형성하여 골막하로 절개하여 하악골을 완전히 노출시키게 된다. 골막과 점막을 모두 보존하면서 하악골을 완전 노출한 상태에서 osteotomy를 시행하여 필요한 만큼의 하악각 및 하악 하연 피질골을 절제하고 갈아내는 술식을 시 행하여 하악골 윤곽술이 이루어진다. 하악골 윤곽술은 하악의 크기를 작고 동그란 형태로 변형시켜주는 심미적인 효과가 있 는 반면에, 두텁고 단단한 피질골이 얇아지거나 없어지는 단 점이 있다5-9,17). 본 연구에서는 하악전돌증과 안면비대칭 개선 을 위한 악교정 수술을 받은 37명에서 하악골 하연 윤곽술이 동반되거나 또는 윤곽술이 단독으로 시행되었다. 하악 하연 윤곽술은 피질골의 감소라는 술후 합병증이 불가피하다 (Table 1, 2).
본 연구에서 수술 전의 하악골 피질골 두께는 평균 3.49mm ± 0.6mm였다. 또한 최소 두께는 2.34mm였고, 최대 두께는 5.75mm였다. 피질골 윤곽술이 시행된 총 62개의 부위에서 술 후 잔존 피질골의 평균은 1.92mm ± 0.88mm이었고, 삭제량 은 평균 1.57mm ± 0.8mm이었다. 수술 전과 통계적 유의한 차이를 보였다(p<.05). 최대 3.77mm까지 삭제되었다. 수술 후 잔존 피질골은 평균 1.92mm ± 0.88mm 였으며 7개 부위 에서 1.0mm 미만이고 1개 부위에서는 피질골이 전혀 남지 않았다(Table 3, 4). 피질골은 전환속도(turnover rate)가 느리 기 때문에 술후에 감소된 피질골의 형태는 거의 그대로 유지 될 것으로 예상된다.
성형수술에 의한 피질골 감소가 인체에 어떠한 영향을 미 치는지를 이해하기 위해서는 피질골의 특징과 역할에 대해 이 해할 필요가 있다. 피질골은 골격계의 80%를 차지하며, 밀도 가 높고 치밀하며 피질골은 또한 골의 외부에 형성되며, 내부 해면골과 골수강 및 내부의 혈관을 담고 있으며, 전환속도가 느리다. 피질골의 역할은 첫째로, 피질골의 두께는 골의 강도 를 결정하는 중요한 인자이다. 피질골은 압력과 인장력 (tensile forces)에 대해 저항한다. 이는 Haversian canals이 서 로 얽혀있으며 골에 대한 기계적 힘에 의해 피질골의 두께가 달라진다. 둘째로, 피질골은 또한 골의 외부에 형성되며, 내부 해면골과 골수강, 혈관을 담고 있으며 지지하고 있다. 셋째로, 피질골은 칼슘과 인의 저장소로서도 신체에 중요한 역할을 한 다. 골은 Parathyroid hormone, calcitonin, estrogens, androgens, D-hormone, somatotropin, insulin, glucocorticoids, thyroxin, estrogens, androgens, prostaglandin E2, beta-TGF, alphainterferon, 비타민 D, 신장, 소장, 혈장내 칼슘 농도 등과의 관계에 의해 칼슘을 흡수하여 저장하기도 하고 혈장으로 칼슘 이온을 녹여 보내기도 하는 대사활동에도 중요한 역할을 한 다. 이러한 대사활동에 의한 골재구성은 주로 해면골에서 발 생하지만 피질골에서도 발생한다. 부갑상성기능항진증, 신장 성 골형성장애(renal osteodystrophy), 골다공증과 같은 전신 질환에서 해면골의 골 밀도 감소 뿐 아니라 피질골의 비박과 파괴가 나타난다. 넷째로, 해면골과 함께 피질골은 신체의 비 율과 대칭성을 결정하는 역할을 한다. 골은 신체의 외형을 결 정하는데 중요한 역할을 한다. 골 위에 연조직이 덮여있는데, 골은 신체의 틀로서 역할을 하여, 인체의 비율과 대칭성을 결 정하게 된다13).
악골은 인체를 구성하는 골격계 중에서 특별한 형태를 가 지고 있다. 장골, 척추골, 두개골 등과는 달리 악골은 다양한 표정근, 저작근이 부착되어 있고, 신경, 혈관을 담고 있고, 두 개골과의 관계에 의해 다른 골격과는 다른 특별한 형태를 지 닌다. 이 중 하악골은 안면에서 가장 강도가 높은 골이다18). 하악의 강도는 주로 골의 성분에 의해 유지되는데, 피질골과 해면골 모두 골 강도에 기여한다. 피질골은 단단한 바깥층을 이루고 있어서 골의 전체적인 강도에 중요한 역할을 하며 특 히 구부림과 뒤틀림에 대해 저항력을 갖는다. 해면골은 골소 주 구조에 의해 어느 정도의 탄력성을 가지고 있어서 외부의 충격을 흡수해주는 역할을 한다. 그러므로 하악의 강도에는 피질골과 해면골 모두 기여하지만 피질골의 기여가 훨씬 높 다. 하악골 하연의 피질골의 적절한 두께는 악골의 밀도 및 강도에 중요한 역할을 하므로 환자의 전반적인 건강에 중요 하다13).
악교정수술은 골절단을 포함한 수술이므로 출혈, 감각이상, 통증, 부종, 호흡곤란, 영양섭취 부족 등의 합병증이 수술 중 또는 후에 발생할 수 있다. 회복기가 지난 후에도 합병증이 잔존할 수 있는 합병증으로는 신경손상으로 인한 감각이상, 치아 손상, 위장관 질환, 개교합, 재발, 측두하악관절 장애, 골 편간의 부정유합 또는 불유합이 있다. 합병증이 발생한 경우 조기 대처가 중요하며, 이를 위해 합병증에 대한 이해와 원인 분석이 필요하다12,19-23). 그 외에도 악교정수술은 적절한 비율 과 대칭성의 안면으로 성형하기 위해 하악골 피질골 윤곽술이 필요한 경우가 종종 있다. 본 연구에서는 전체 악교정수술 환 자 중 4.12%에서 하악골 피질골 윤곽술이 시행되었으며, 주로 하악전돌증과 안면비대칭 개선을 위해 시행되었다.
하악골 윤곽술로 피질골의 두께가 감소되는 경우, 피질골 두께변화는 하악골의 강도와 골재생 능력, 칼슘 대사에 영향 을 미치게 될 것으로 생각된다. 본 연구에서는 술전 술후의 피질골 두께의 변화에 대해서만 단순 비교하였을 뿐이고 임상 적 영향에 대해서는 평가하지 못했다는 한계점이 있었다. 추 후 피질골 두께 감소가 환자의 건강에 어떠한 영향을 미치는 지에 대한 연구가 필요할 것이다. 결론적으로, 심미적 개선 목적으로 피질골 윤곽술을 시행하는 경우 설명해주고, 환자가 치료방법을 선택할 때 참고하도록 해야 할 것이다. 악교정수 술 계획할 때, 골 삭제량 및 합병증에 대한 충분한 정보를 환 자에게 제공해야 할 것으로 생각된다.
