Ⅰ.INTRODUCTION
구개부에 발생하는 종양성 병소는 치과임상에서 흔히 경험 하며, 감별진단으로는 구개융기, 구개농양, 소타액선 종양, 연 조직 종양, 림프증식성 병소 등이며, 드물게는 간엽기원 종양 (mesenchymal tumors), 소타액선 조직의 선종양성 과증식 (adenomatoid hyperplasia)과 같은 “종양성(tumor-like)” 병소 등이 있다1).
이중에서 림프증식성 병소는 소타액선 종양보다 드물게 관 찰되는 질환이지만 구개부에서 발생하는 종양성 병소에서 두 번째로 흔히 보는 질환이다. 림프증식성 병소는 림프조직의 면역세포가 항원성 자극에 의한 림프증식 반응을 제거하지 못 하여 림프조직의 과증식으로 인해 발생하게 된다2). 림프증식 성 병소는 크게 양성과 악성 병소로 나누며, 양성병소로는 반 응성 림프 과증식(reactive lymphoid hyperplasia)과 림프선염 (lymphadentitis)이 있으며, 악성병소로는 악성 림프종(malignant lymphoma)으로 분류된다3).
반응성 림프 과증식은 감염성 병인이 없이 항원성 자극에 의해 이차적으로 나타나게 되는 질환이며, 그 중 B 세포의 자극으로 인해 발생되는 여포성 림프 과증식(follicular lymphoid hyperplasia)은 주로 피부, 위장관, 폐, 비인두 등에 발생하는 질환으로 드물게 구강 내에서 나타나는데, 보통 경 구개 후방부에서 발생하게 된다. 무통성으로 느린 성장을 하 며, 비궤양성의 정상 색깔을 지니며 부드럽고 꼭지 없는 모양 (sessile)의 종양성 병소로 나타나는 것이 특징이다. 주로 편측 성으로 나타나지만 때로는 양측성으로 나타나거나 구개부 전 체의 넓은 범위로 나타나게 된다4).
저자들은 경구개에 임상적으로 다형성 선종으로 생각한 여포성 림프 과증식을 경험하여 문헌고찰과 함께 이를 보고 한다.
Ⅱ.CASE REPORT
40세 남자 환자가 상악 구개부의 종양을 주소로 내원하였 다. 좌측 경구개 후방부위에 1.5 X 1.0 cm크기로 표면은 부드 럽고, 정상색깔을 지니며, 비궤양성, 무통성 종양이었다 (Fig. 1). 환자는 1년 전부터 병소를 자각하기 시작하였다. 25년 전 맹장수술 이외에 전신병력 관련하여 특이소견이 없었으며 신 체검사 상 특별한 징후는 발견되지 않았다. 경부 림프절 비대 등도 관찰되지 않았다. 파노라마 및 전산화단층 촬영 소견상 해당 병소 부위의 뚜렷한 골 소실은 관찰되지 않았다. 임상적 으로 다형성 선종(pleomorphic adenoma)으로 가진단하여 국 소마취 하에 절개 생검을 시행하였다. 병리조직학적으로 만성 염증을 포함한 정상 소타액선 소엽 소견이 나와 그 다음 내원 시 당일 입원하여 국소마취 하에 절제 생검을 시행하였다. 종 양제거 후 바셀린 거즈와 함께 구개용 부목(palatal wafer)을 장착하였으며 익일 퇴원하였다. 약 일주일 뒤 발사 및 구개용 부목을 제거하였다.
외과적 절제를 시행한 병소는 병리조직학적으로 외투막 (mantle zone)으로 둘러쌓여 있는 배중심(germinal center)을 관찰 할 수 있었다. 배중심 안에는 다형성의 비전형적인 림프 구(polymorphic atypical lymphocytes)와 비교적 많은 수의 중심세포(centrocytes) 그리고 초자화 물질(hyalinized materials) 이 존재하였다 (Fig 2. A, B). 악성림프종과의 감별진단을 위 해 면역조직화학염색법을 시행하였다. T 세포 표지자인 CD3 에 배중심과 소포간 공간(interfollicular zone)에서 미만성의 양성반응을 보였으나 외투막에서는 음성이었다 (Fig 2.C). B 세포 표지자인 CD20에는 배중심, 외투막 그리고 소포간 공간 에서 양성 반응을 보였다 (Fig 2.D). Bcl-2와 Cyclin D1에는 음성을 보여 여포성 림프 과증식으로 최종진단하였다. 술 후 3년이 지난 지금까지 재발소견은 보이지 않았다.
Ⅲ.DISCUSSION
문헌고찰 결과 2015년까지 구개에 발생한 여포성 림프 과 증식에 관한 증례 논문은 12편으로 이중, Adkins이 1973년 여 포성 림프 과증식을 처음으로 보고하였지만5) 증례에 관한 구 체적인 정보를 제시하지 않아 문헌고찰에서는 제외하였다. 총 11편 논문에 발표된 23증례를 검토하였으며1,2,4,6-13) 임상적 특 징에 따라 Table 1에 정리하였다.
문헌고찰 결과를 종합해 보면, 대개의 병소는 편측성으로 무통성이며, 느리게 성장하며, 비궤양성으로 정상점막으로 둘 러쌓이는 임상 특성을 보였다. 병소의 색깔은 자홍색 (purplish-red) 또는 짙은 남빛(blue-black)인 경우도 있었다. 방사선 영상사진이 존재하는 6 증례에서 골 하방의 변화가 나 타난 증례는 없었다. 경구개 점막에 발생한 경우는 총23예중 17예로, 그 중12증례가 편측성 (좌측 8증례, 우측 4증례)으로 발생하였다. 2증례에서 경구개 점막에 양측성으로 나타났으 며, 1증례는 중앙부위에 발생하였다. 연구개에만 나타난 증례 는 총 3예 이며, 5증례에서는 경구개와 연구개의 경계부에 벌 생하였다. 3증례의 경우 다발성(multifocal)의 특징을 보였다.
병소의 크기는 10mm에서 50mm의 범위를 나타냈으며 평 균 약 25mm였다. 25mm 이하의 경우가 9 증례, 초과인 경우 가 7 증례 있었다. 병소 지속 기간은 13 증례에서 언급하였다. 1달에서 36달까지의 범위를 보이며 평균 9달이다.
연령은 고령의 환자들에게 빈번하게 나타나는 경향을 보였 다. 38세부터 79세 사이의 범위로 평균 약 60세 였다. 총 23 증례에서 남성은 5 증례, 여성은 18 증례에서 발생한 것으로 보아 여성에게 큰 경향성을 보였으며 남:녀 성비는 1:3.6 이었 다. 본 증례는 40세 남성의 좌측 경구개에 발생한 경우로 크기 는 1.5 cm이었으며, 병력은 1년 이었다.
가장 흔한 치료는 외과적 절제술(surgical excision)이었으 며, 총 14증례에서 였으며, 그 중 11증례에서 질병의 해소 (disease free) 상태를 보였으며 1 증례는 병소 크기의 감소를 보였고 나머지 증례는 언급되지 않았다. 절제생검 이후 주기 적인 추척검사를 한 경우는 5증례가 있었다. 그 중 3증례에서 질병의 해소 상태를 보였으며 1증례는 병소 크기의 감소, 나 머지 1증례에서는 크기 변화가 없었다. 2 증례에서 스테로이 드 치료를 받았으며 한 증례에서는 스테로이드가 전신적으로 적용되었는지 병소 내로 적용했는지는 명확하지 않았지만 질 병의 해소 상태를 보였다. 한 증례는 코르티코스테로이드 주 사를 일주일에 한번 치료하였으며 4번의 주사(전체 용량 160mg)를 주입하였으며 질병의 해소 상태를 보였다. 방사선 치료를 한 경우도 2증례 보고되었다.
수술 후 재발은 2증례에서 나타났다. 한 증례에서는 16년간 추척검사를 통해 총 3번 재발하였다. 처음은 혀의 기저부에서 발생하였으며 외과적 절제술을 시행하였다. 3달 후 후두개곡 에 재발되었으며 이전과 마찬가지로 외과적 절제술을 통해 치 료하였다. 그로부터 12년 후 경구개뿐만 아니라 우측 악하선 과 전이개부의 림프절 비대 등을 보였다. 2년 후 우측 악하선 으로 재발되는 등 다발성 개화성(multicentric florid) 여포성 림프 과증식을 보였다. 외과적 절제술 및 코르티코스테로이드 주사를 통해 치료하였다. 다른 증례에서는 외과적 절제술 시 행 후 약 2년 후에 반대측으로 재발되었으며 2번째 외과적 절제술을 시행하였다. 20증례에서 임상적인 추적기간에 대한 정보가 있었으며, 5년 미만의 추적기간은 12 증례, 5년 이상에 서 10년 미만의 경우는 5증례, 10년 이상의 경우는 3증례로, 3달에서 16년까지의 범위를 가졌다. 본 증례는 외과적으로 절 제한 후 3년이 경과된 현재까지 재발의 소견은 보이지 않고 있다.
여포성 림프 과증식은 조직학적으로 불명확한 배중심, 뚜렷 하지 않는 외투막, 가염색체 대식세포의 부족 등을 보일 수가 있으며 임상적 소견에서도 주목할만한 차이를 보이지 않는 경 우가 많다. 이렇게 비특이적 세포구조 특징을 가지며 예후가 불확실한 병소를 비전형적 림프성 증식(atypical lymphoid proliferations)이라고 부르며 이는 주어진 림프성 침윤의 양성 과 악성 특징 사이를 감별하지 못하는 상태로 여겨진다. 이러 한 경우 세포학적, 분자학적, 면역조직화학적 분석을 통해 림 프종과의 감별이 필요하다14).
구강 내 발생한 여포성 림프 과증식이 악성변환된 증례는 아직까지 보고되지 않았다. 치료 이후 병소의 다발성 재발이 보고되어 있지만 지속된 추적검사를 통해 질병의 해소상태를 보였다. 특히 Isaacson15)은 재발의 위험성을 고려하여 최소 5년간의 추적관찰이 필요하다고 주장하고 있다.
