I.INTRODUCTION
상실된 치아의 수복을 위해 임플란트 식립 시에는 식립 부위별로 주요 해부학적 구조물들에 대하여 숙지하여야 한 다. 예를 들어 하악에 임플란트 식립 시에는 이공 (mental foramen) 이나 하치조 신경관 (inferior alveolar canal) 의 위치, 악하선와 (submandibular gland fossa) 등의 구조물을 잘 파악해야 한다. 상악 구치부에서는 상악동의 함기화가 임 플란트 식립에 제한 사항이 된다. 반면에 상악 전치부는 심미 성이 가장 중요하게 고려되기 때문에 상대적으로 다른 부위 에 비해 해부학적 구조물에 대해 둔감할 수 있는 부위이다. 하지만 상악 전치부의 비강이나 비구개관 또한 임플란트 식 립 시 고려해야 할 중요한 해부학적 구조물이다.
비구개관에서 기원한 상피 잔사가 낭성 변성을 일으킨 것 을 비구개관낭(nasopalatine duct cyst) 또는 절치관낭 (incisive canal cyst) 이라고 하며, 세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 에서는 상피 기원의 발육성 비치 성낭으로 분류하고 있다. 방사선 사진상 절치와(incisive fossa) 나 치근단낭 또는 잔류낭과 유사하므로 감별을 요한다.
본 증례는 상악 전치부에 임플란트를 식립 후 비구개관 낭이 발생하여 낭종 적출술과 임플란트 제거를 시행하였기에 보고하는 바이다.
II.CASE REPORT
35세 남자 환자가 개인 치과의원에서 식립한 상악 전치부 임플란트의 동요를 주소로 원광대학교 대전치과병원에 내원 하였다. 환자는 약 28 개월 전 개인 치과의원에서 상악 우측 중절치와 측절치의 발거 시행하였으며 (Fig 1A), 발치 4개월 후 2개의 임플란트를 식립 하였다. 식립 직후 촬영한 파노라 마 사진상 상악 우측 전치부의 임플란트 치근단부에 방사선 투과상이 확인되며 (Fig 1B), 시간이 경과할 수록 병소의 경 계가 점점 커지는 양상을 보였다 (Fig 1C, D). 식립 24 개월 후 임플란트의 동요도가 증가 하여 개인 치과의원 경유하여 본원에 내원하였다. 임상 검사상 임플란트는 3 도의 동요도 를 보였고, 파노라마 방사선 사진에서 임플란트 치근단 부위 로 경계가 명확한 단방성의 낭성 병소가 확인되었다. 병소의 경계는 상악 좌측 견치에서 상악 우측 측절치에 이르며 치근 의 변위나 흡수 양상은 확인 되지 않았다 (Fig 2A). 콘빔 전산 화 단층 촬영상에서 협측 및 구개측으로 팽융된 경계가 명확 한 피질골성 변연을 확인 할 수 있었으며, 병소 내부에 방사 선 불투과성 물질은 관찰되지 않았다 (Fig 2B).
잔류낭 또는 비구개관 낭으로 잠정 진단하고 전신마취하 에 임플란트 제거, 낭종 적출술 및 하악골 우측 상행지 자가 골 이식술을 시행하였다 (Fig 3).
적출된 병소는 병리조직학적으로 중층편평상피, 입방상피, 호흡 섬모성 원주 상피와 같은 여러 상피세포로 이장되어 있 었고, 낭벽에 신경혈관 다발도 관찰할 수 있었다 (Fig 4A, B). 이밖에 낭벽 내부에는 이전에 임플란트 식립 시 이식한 골편으로 추정되는 입자 형태의 골편도 다수 확인되었다 (Fig 4D). 이러한 병리조직학적 특징과 상악전치부라는 위치적 특 징을 통해 비구개관낭으로 진단되었다.
술 후 4개월이 경과한 후 임플란트를 재식립 하였고, 경과 관찰 과정에서 특이할 만한 합병증 없이 잘 치유중이다.
III.DISCUSSION
비구개관 (nasopalatine duct) 은 발생기의 태아 (fetuses) 에서 관찰 할 수 있는 구조물이다. 태아기 8주째, 상악골의 좌, 우측 구개돌기 (maxillary palatine process) 와 전상악골 (premaxilla) 이 만나게 되어 비강과 구강을 잇는 통로를 형 성하게 되는데 이것을 절치관이라고 한다. 이 절치관 안은 비구개관, 하행 구개 동맥과 접형 구개 동맥의 말단분지, 비 구개 신경이 주행한다. 비구개관은 절치관과 3 차원적 구별 이 어렵지만 조직학적으로 비강쪽 근처에서 절치관과 분리되 어 주행하며, 일반적으로 출생 시 폐쇄되어 없어진다1,2.
절치관은 상악 중절치의 구개측 중앙에 위치하며, 전방 구 개의 절치 유두 직하방에 절치공이라는 깔대기 모양의 구강 측 개구부가 있다. 비강측은 비강저에 비중격을 경계로 Stensen 소공 (foramina of Stenson) 이라 불리는 한 개 또는 두 개 이상의 개구부를 형성한다2,3. Bornstein 등은 CBCT 를 이용한 절치관의 형태 연구에서 평균 직경은 비강측은 3.49 mm , 절치공 쪽 4.45 mm 이며, 평균 길이는 10.99 mm 이다. 또한 무치악 환자에게서 절치관 협측 골의 두께는 평균 6.5~7.5 mm 이라고 하였다3.
Roper-Hall 은 비구개관은 포유 동물의 후각 기능과 연관 된 기관이라고 추정했으며, 인간의 후각 기능의 퇴화가 비구 개관의 퇴화를 가져왔을 것이라고 하였다4. 동물 연구에서 대부분의 포유 동물에게는 비구개관이 존재했지만, 인간에게 서는 존재하지 않았고 그 흔적인 관상 구조와 상피 잔사들만 발견되었다. 하지만 드물게 출생 후에도 비구개관이 유지되 는 경우도 있으며, 절치 유두 근처에서 편측 또는 양측성 개 구공 (opening) 을 나타낸다5,6.
비구개관의 상피 구성은 (1) 편평 상피 세포, (2) 원시, 입 방 세포, (3) 섬모를 가지고 있는 위중층 원주 세포로 주로 구성된다. 비구개관낭은 비구개관의 퇴화 후 남은 상피 잔사 에 의해 발생하며, 조직학적으로 비구개관의 상피 구성과 거 의 일치한다1.
비구개관낭은 가장 흔한 발육성 비치성낭으로, 절치관이 위치한 구개 전방 정중부에서 발생한다. 비구개관낭은 악골 내 병소를 일컫으며 병소가 절치관 하방부 끝에서 발생하여 악골 외 연조직 병소를 보일때는 절치 유두낭 (cyst of the incisive papilla) 이라고 한다. 병인학적 요인은 정확히 규명 되지는 않았으나, 자연 발생 또는 절치관 부위의 외상이나 감염 등이 주요인으로 받아들여 진다.
방사선학적으로 상악 중절치의 치근단 부위에 원형이거나, 전비극과 비중격 등의 골성 구조물과 중첩되어 심장 모양의 방사선 투과상을 나타낸다. 감별해야 할 병소로는 상악 중절 치의 치근단 낭종이나 정중 과잉치에 의한 함치성 낭 등이 있으며 정상 구조물인 큰 절치공이나 절치와 등 과도 구별이 어렵다. 치료는 완전 적출이며 재발은 드물다.
상악 전치부 임플란트 식립에 있어서 심미적 고려는 필수 적이다. 상악 전치부의 경우 협측 치조골의 두께가 얇기 때문 에 기존 치아의 치근 위치에 임플란트 식립하게 되면 협측으 로 임플란트 고정체 (fixture) 가 노출되거나 후에 협측 골 흡수로 인해 치은 퇴축 등의 문제가 발생하게 된다. 때문에 최근 술자들은 상악 전치부 임플란트 식립 시 대부분 구개측 골에 치우쳐 식립을 하곤 하며 이런 술식의 잠재적인 위험 요소로 절치관 손상이 발생할 수 있다.
본 증례에서 초진시 촬영한 파노라마 방사선 사진에서도 상악 우측 중절치와 측절치 치근단에 방사선투과상을 관찰할 수 있었다. 하지만 파노라마 방사선 사진의 특성상 전치부 부위는 중첩되는 구조물이 많고, 좌측 전치부 부위에도 절치 와로 추정되는 방사선 투과상이 존재하였기 때문에 낭성 병 소로 진단하기 어려웠을 것이다. 또한 실제로 임플란트 식립 당시에는 낭성 변화가 일어나기 전이었고, 임플란트를 식립 하며 절치관을 침범하여 비구개관의 상피 잔사를 자극하여 비구개관낭이 발생하였을 수도 있다.
임플란트 식립 시 하치조 신경관 손상의 경우 하순과 이부 의 감각 이상 등 환자로 하여금 현저한 불편감을 야기시킨다. 그래서 임상가들은 하치조 신경관의 손상을 방지하기 위해 전산화 단층 촬영을 이용하여 술전 평가하거나 짧은 임플란 트를 식립 등의 노력을 한다. 하지만 비구개 신경은 구개 전 방부의 감각을 담당하기 때문에 손상 시에도 환자가 크게 불 편감을 호소하는 경우가 많지 않아 상대적으로 손상을 방지 하려는 노력이 적다.
임플란트 식립 후 비구개관낭이 발생한 증례는 2008년 Casado 가 최초 보고한 이래로 세 증례만 추가 보고되었을 정도이고, 보고 되지 않은 증례를 감안하더라도 드문 경우라 고 할 수 있다7-10. 때문에 임플란트 식립과 비구개관낭의 발 생의 정확한 인과 관계나 비구개관낭의 발병 경로에 관한 연 구도 부족한 실정이다. 최근 Khot 등은 혈관 내피 성장 인자 (vascular endothelial growth factor)와 기질 금속단백질분해 효소-9 (matrix metalloproteinase-9) 가 치성 낭종의 성장을 촉진시킨다고 보고했다11. 이 같은 연구를 바탕으로 임플란트 식립 시의 골의 외상 또는 골 이식으로 유도된 혈관 생성 인자 및 여러 성장 인자들로 하여금 비구개관의 상피 잔사들 의 성장을 자극하여 비구개관낭이 발생하였을 수도 있다는 가설을 세워볼 수도 있다.
임플란트의 장기간 안정성을 위해 임플란트 표면 처리 방 법이나 골 이식재 등의 재료적인 면뿐만 아니라, 예측 가능한 해부, 병리학적인 위험 요소를 배제하기 위해 술식 또한 함께 발전해 왔다. 상악동이나 하치조 신경관은 이미 임플란트 식 립의 성공을 좌우하는 중요하게 고려해야 하는 해부학적 구 조물로 인식되고 있지만, 절치관의 경우 대부분의 임상가들 이 크게 신경쓰지 않고 있다. 오히려 Peñarrocha 등은 무치악 으로 위축된 치조제를 갖는 환자에서 절치관을 임플란트 지 지대 (buttress) 로 활용할 수 있다는 임상 증례를 보고하기도 하였다12. 본 증례의 경우 비구개관낭이 임플란트 식립 전에 존재하였을 수도 있다. 하지만 비구개관낭을 미리 위험 요소 로써 고려하지 않는다면 치근단 사진이나 파노라마 방사선 사진으로는 크기가 작거나 증상이 없는 비구개관낭을 진단하 긴 어렵다.
절치관의 손상으로 인해 비구개관낭이 발생하게 되면 임 플란트의 제거를 유발하는 상황을 초래하게 된다. 그리고 낭 종의 완전한 적출과 많은 양의 골 이식이 수반되므로 임플란 트 재식립까지의 기간도 길어질 수 밖에 없기 때문에 치료 계획 수립 시부터 반드시 고려해야 할 사항이다.
결론적으로, 절치관의 손상은 대개 임상적인 문제를 야기 하지는 않지만, 드물게 비구개관낭을 발생시킬 수 있다. 그렇 기 때문에 상악 전치부의 임플란트 식립 시 전산화 단층 촬영 등을 이용하여 절치관의 위치를 고려하여 임플란트 식립 계 획을 수립해야 할 것이다.
