ⅠINTRODUCTION
체루비즘(Cherubism)은 가족력이 있는 악골의 다방성의 낭성 병소로써 1933년 Jones에 의해 최초 보고된 질환이다1). 이것은 어린이에게 주로 발생하며, 상, 하악골을 점진적으로 양측성 팽창시키는 무통성의 비신생물적인 유전 질환으로, 질환이 진행됨에 따라 눈을 위쪽으로 치켜뜨게 되는 양상으 로 보여 그 모습이 르네상스 시대 예술 작품 속의 아기 천사 (cherubs)와 닮았다는 데서 기인하여 체루비즘이라는 용어를 사용하기 시작하였다2).
방사선학적으로 악골의 양측성의 다방성 방사선 투과상과 낭성 팽창이 관찰되며, 치아나 치배의 변위나 매복과 치근의 흡수 소견도 보인다. 병소는 하악골의 하악각 부위에서 시작 되어 하악지와 하악체로 점차 진행되며 하악과두는 거의 침 범하지 않는다고 보고되어 있다3,4).
조직학적으로는 섬유혈관성 기질 내에 산재되어 있는 파골 세포와 유사한 다핵거대세포(osteoclastic-like multinucleated giant cells)들과 혈철소(hemosiderin)의 침착이 관찰되며, 이 러한 특징은 부갑상선기능항진증의 갈색 종양(brown tumor) 이나 거대세포 종양, 거대세포 육아종 등의 질환과 구분이 어렵다4,5).
본 증례는 하악 우각부의 양측성 골 팽창을 주소로 내원한 15세 남자 환자에 있어서 임상, 방사선학적 검사 및 조직 검 사 결과 체루비즘으로 진단되었기에 문헌 고찰과 함께 보고 하는 바이다.
ⅡCASE REPORT
2008년 11월경 15세 남자 환자가 저작시 양쪽 아래턱 어금 니 부위가 아프다는 주소로 내원하였다. 환자의 하악골 하연 부위의 골 팽창이 있었으며 파노라마 상에서 하악 구치부에 양측성으로 비누 거품 모양(soap bubble appearance)의 방 사선 투과상이 관찰되었다. CBCT 상에서 양측성으로 하악 견치 부위에서 하악지 전연에 걸쳐 광범위한 다방성 골 결손 과 피질골 비박 및 팽창이 보였다(Fig. 1).
내원 당일 국소마취 하에 절개 생검을 시행하였고, 조직 검사 결과 염증성 섬유성 기질 내에 거대 세포와 혈철소 색소 들이 침착되어 있었다(Fig. 2). 이에 임상적, 방사선학적, 조 직학적 검사 결과에 기반하여 체루비즘으로 최종 진단하였으 며, 환자의 나이가 어리고 체루비즘의 자가 제한적인 (self-limiting) 특성에 기반하여 주기적인 관찰을 시행하기로 결정하였다.
III.DISCUSSION
체루비즘은 상, 하악골에 드물게 발생하는 양성 섬유-골 질환으로 가족성 섬유성 이형성증이라고도 불리며2), 자기 제 한적인 특성(self-limiting entity)을 보인다. 질환의 특징적인 양측성 악골의 팽창은 생후 1년째부터 나타나기 시작하며, 사춘기 시기까지 점진적으로 팽창하게 되고, 청소년기가 지 나면서 병소는 서서히 퇴화된다3). 체루비즘의 임상적인 특징 은 상, 하악골의 무통성의 종창과 치아의 맹출 이상, 매복이 나 변위, 치근 흡수가 관찰되며, 하악에서 병소는 하악각 부 위에서 시작되어 하악체, 하악지 방향으로 점차 진행되지만 하악 과두까지는 침범되지 않는다고 알려져 있다. 상악에 이 환된 병소가 진행되면 홍채 하방으로 공막의 노출되어 하늘 을 보는 눈 양상을 보이며, 하안검의 퇴축, 비강의 협착, 안구 의 돌출 및 상방 변위, 심한 안모의 변형, 시각 장애 등의 합병증이 발생할 수 있다3,4).
방사선학적으로 병소는 경계가 명확하지 않은 양측성인 다방성의 방사선 투과상을 보이며 피질골이 비박, 팽융되어 있고, 미맹출 매복치들과 변위된 치아들을 관찰할 수 있다. 골 조직은 섬유성 기질로 대체되어 있으며, 조직학적으로 혈 관이 풍부한 섬유성 기질안에 혈철소가 침착되어 있고, 파골 세포와 유사한 다핵거대세포들이 불규칙적으로 분포되어 있 다. 혈관 통로가 잘 형성되어 있으며, 호산구, 콜라겐성 물질 이 모세혈관 주위에 존재하는 것은 체루비즘의 진단에 있어 서 중요한 소견이지만, 중심성 거대세포 육아종, 부갑상선기 능항진증에서의 갈색 종양, 거대세포 종양, 화골성 섬유종 등 에서도 유사한 소견을 보이므로 감별 진단하여야 한다. 성숙 된 병소에서는 좀 더 치밀한 섬유성 조직이 보이며, 다핵 거 대세포는 감소된 양상을 보인다3-5,7,8).
이 질환은 상염색체 우성 유전 질환으로, 유전 침투도는 남성은 100%, 여성은 50~70% 정도로 보고되어 있지만, 최근 가족력 없이 체루비즘이 이환된 경우도 보고되어 있다3). 1999년 Mangion 등과 Tiziani 등은 체루비즘 환자와 가족들 의 유전자 분석을 시행하여 체루비즘은 염색체 4p16.3 이상 으로 인한 기능획득 돌연변이(gain of function mutation) 로 인해 발생한다고 보고하였으며7,9), 그 후 2001년 Ueki 등은 체루비즘을 갖고 있는 12개의 가족들에게서 염색 체 4p16.3 내에 c-Abl binding protein인 SH3 binding protein 2 (SH3BP2)의 생식계열(germline) 내에 이형 돌연 변이(heterozygous mutation)를 발견하였다10). 이 SH3BP2 는 면역 세포들과 조혈 세포들에 있어서 다양한 역할을 수행 하는데, 그 중 조혈 세포 기원의 파골세포(osteoclast)에 있어 서 SH3BP2는 골 흡수의 주요 조절자로써 역할을 한다고 알 려져 있다6,11). SH3BP2 돌연변이는 이 단백질을 과활성시켜 악골에서 염증을 유발하고 파골세포의 생산을 자극하여 골 구조의 파괴를 유발하게 된다. 이런 골 흡수와 염증 상태는 섬유성 조직과 낭성 성장(cystic growth)을 야기하여 체루비 즘의 특징적인 양상을 나타나게 한다12).
체루비즘은 사춘기 이후에 병소가 스스로 퇴화하는 자가 제한적인 특성으로 인하여 일반적으로 발견 초기에 적극적인 처치가 시행되지는 않는다. 하지만 병소의 진행이 공격적이 거나 심한 안모의 변형을 야기하여 심미적인 또는 심리적인 문제를 발생하게 되는 경우 조기에 치료가 시행되기도 한다. 체루비즘으로 야기된 외형의 변화를 개선하기 위하여 다양한 치료가 시도되어 왔다. 골 윤곽성형술(contouring surgery)는 팽창된 골 부위를 삭제하여 정상적인 외형을 회복시켜주기 위하여 시행된다. 이때 피질골 삭제 후 노출된 섬유화된 골에 소파술(intraosseous curettage)을 시행하기도 한다. 하지만 골내 소파술의 치료 효과는 논란이 되고 있다. Lannon 등은 병소가 성장중인 경우 골내 소파술이 병소의 진행을 가속화 시킬 수 있으므로 추천되지 않는다고 하였다13). 또한 2004년 Shah 등은 체루비즘의 윤곽성형술 및 소파술 시행 후 3개월 후 수술 부위에 평활근육종(leomyosarcoma)이 발생한 증례 를 보고하기도 했다14). 하지만 Kruger 등은 윤곽성형술을 동 반한 골내 소파술은 임상적, 방사선학적인 정상으로의 회복 을 증진시킨다고 하는 등 많은 임상가들은 적절한 시기의 외 과적 치료는 성공적인 결과를 가져온다고 보고하였다4,15). 또한 Dubin 등은 수술시 안면부 지방 흡입술(liposuction) 이 외형 회복을 위한 보조적인 수술로 효과적이라고 보고하 였다16). 체루비즘 환자에게서 방사선 치료는 방사선 골괴사 증이나 골육종 같은 악성 변이를 일으킬 수 있으므로 금기라 고 보고되어 있다7,17). 1993년 Harris 등은 중심성 거대세포 육아종의 치료에 salmon calcitonin을 적용하여 거대세포 병 소가 퇴화됨을 보고하였다18). Calcitonin은 거대세포의 파골 세포 작용(osteoclastic activity)을 방해한다고 알려져 있다. 체루비즘은 조직학적으로 거대세포 육아종과 거의 유사한 양 상을 보이고 있기 때문에 calcitonin이 체루비즘에도 효과가 있을 거라는 가설로 2007년 Lange 등은 체루비즘 환자에게 도 salmon calcitonin을 적용하여 성공적으로 병소가 퇴 화하였다고 보고하였다5). 2014년 Kadlub 등은 calcineurin inhibitor인 tacrolimus를 체루비즘 치료에 적용한 증례를 보 고하였다. Tacrolimus는 T 림프구에 영향을 주어 면역 억제 작용을 일으키는 제재로, 조골세포(osteoblast)와 파골세포 (osteoclast)에는 직, 간접적으로 작용하여 골 형성을 강화하는 역할을 한다고 알려져 있다. 체루비즘은 악골에서 염증 유도 골 흡수가 일어나는 일종의 자가염증 질환(autoinflammatory disorder)이므로 면역 억제와 골 재생 성질을 둘 다 가지고 있는 tacrolimus를 적용하여 병소의 퇴화와 골 재생에 의미 있는 결과를 얻었다고 하였다19). 2015년 Yoshitaka 등은 체 루비즘이 조혈계통의 질환인 것에 착안하여 체루비즘에 발 현된 쥐 실험에서 골수이식(bone marrow transplantation) 을 시행하여 병소부위의 염증과 골 흡수를 감소시킨 결과를 보고하였다11).
본 증례는 하악골의 양측성 비대와 다방성의 방사선 투과 성 병소를 갖는 15세 남자 환자에서 조직학적 검사를 시행한 결과, 섬유성 기질 안에 다수의 파골세포 유사 다핵 거대세포 와 혈철소의 침착이 관찰되는 등 임상, 방사선학적 및 조직학 적 검사 결과를 바탕으로 체루비즘으로 진단하였고, 주기적 인 추적 관찰 시행 후 하기로 하였다. 체루비즘의 치료의 시 기 및 방법에 관련하여 다양한 시도들과 논란이 있기에, 환자 의 연령 및 심리사회적 상태, 질환의 진행상태 등을 고려하여 보존적 치료와 더불어 필요시 적절한 외과적 치료가 필요하 다고 사료되며 이에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
