I.INTRODUCTION
유아섬유종증(infantile fibromatosis)은 어린이에서 발생 하는 섬유성 질환으로 골격근이나 근막, 골막에서 유래하는 것으로 생각되며, 인접 구조물로 침윤하며 성장한다.1) 섬 유종증의 분류는 여러 가지가 있으나, 유아에서는 크게 데스모이드종양(desmoid-type fibromatosis)과 지방섬유종 증(lipofibromatosis)으로 나눌 수 있으며, 두 종류 모두 흔히 재발하며 전이는 하지 않는 것으로 알려져 있다. 전자는 주변 조직으로 침윤하는 방추상 세포의 증식을 특징으로 하며 후 자는 섬유성 증식과 함께 종양의 상당 부분을 차지하는 지방 세포를 특징으로 한다. 두경부는 섬유종증의 호발 부위의 하 나로, 국소적 재발이 간혹 치명적인 결과를 초래하기도 한 다.2) 본 증례 보고에서는 4개월 남아의 혀에 생긴 유아섬유종 증을 살펴보고 섬유성 종양의 분류에서 유아섬유종증이 차지 하는 위치 및 그 진단 방법에 관해 정리하고자 한다.
II.CASE REPORT
2014년 8월 14일 4개월 남아가 우측 혀의 단단한 종괴를 주소로 서울대학교 치과병원 구강내과에 내원하였다. 보호자 진술에 따르면 두 달 전부터 병소가 발생했다고 하였으며, 통증은 없는 것으로 생각되었다. 환자는 검사를 위해 구강외 과로 의뢰되었다. 환아의 병력 검사에서는 특이 소견이 발견 되지 않았으며 특별한 가족력은 없었다. 환자의 우측 혀에는 표면이 매끄럽고 단단한 종괴가 관찰되었다. 표면의 점막 색 상 및 상피 변화는 뚜렷하지 않았다. 자기공명영상 판독 결과 1.5 cm 크기의 경계가 분명한 둥근 종괴가 혀의 오른쪽에 존재하는 것으로 밝혀졌다. T1 강조 영상에서는 근육과 비슷 하거나 낮은 신호 강도를, T2 강조 영상에서는 고신호 강도를 보였고, 조영 증강 되었다. 혈관종을 의심할 수 있는 소견이 었으나, T2 신호 강도는 전형적인 혈관종의 소견에 잘 맞지 않아, 악성 종양의 가능성도 배제하기 어려웠다.
2014년 9월 15일 전신마취하에 종물 제거술을 시행하였 다. 수술 중 동결절편검사가 시행되었다. 수술 소견 상 종물 은 주변 근육과 경계가 불분명하였다. 추후 혀의 기능 상실을 우려하여 종괴는 주변 조직과 충분한 거리를 두지 않고 절제 하였다. 절제한 종물은 조직검사를 위해 구강병리과로 보내 졌다. 합병증 없이 술 후 6개월까지 외래 추적 관찰하였으며 5개월 째인 2015년 2월 17일 촬영한 자기공명영상에서 기존 병소 위치에 종괴의 재발은 관찰되지 않았다.
신선 상태에서 종양은 백색의 탄력있는 연조직 덩어리 형 태였고 균일한 단면을 나타내었으며 주변 조직이 충분히 포함 되지 않아 그 성장 및 침투 양상은 관찰할 수 없었다(Fig. 1). 현미경 관찰에서 종양 세포들은 타원형 핵을 가졌으며 세포 질은 다소 호산성으로 염색되었다. 핵의 크기는 일정하였고 모양은 규칙적이었으며 균일하게 염색되었고 분열세포는 거 의 관찰되지 않았다(2/10 HPF). 병소는 주변 근섬유 속으로 파고 들며 성장하였다. 분리된 근섬유들은 조직슬라이드에서 붉은 색의 원형으로 관찰되었다. CD34와 vimentin 염색에서 양성을 보였으며 desmin 염색에서 부분적으로 약한 양성을 나타내었다(Fig. 2).
III.DISCUSSION
섬유종증(fibromatosis)이란 양성 섬유모세포양 증식을 의 미하는 광범위한 분류이다.3) Fisher는 상당량의 탄성섬유 침 착을 동반하는 섬유모세포와 근섬유모세포의 증식이 섬유종 증의 특징이라고 기술하였다.4) 생물학적으로는 양성 병소와 섬유육종(fibrosarcoma)의 중간적 특징을 보인다. 즉, 외상 뒤에 발생하는 섬유성 증식은 주변으로 침윤하지 않는 반면, 섬유종증은 섬유육종처럼 주변 조직으로 침투하며 성장하고 종종 재발하나, 전이하지는 않는다. 병소는 경계가 불분명한 단단한 덩어리 형태로 성장하며, 섬유모세포성 증식으로 구 성되어 있으며 적은 비율의 근섬유모세포성 증식을 포함하기 도 한다.3) 재발율은 조직학적 특성과 관련이 적으며, 병소의 위치, 환자의 나이, 치료 방법 등에 따라 다른 것으로 알려져 있다.
WHO에서는 섬유성/섬유모세포성 종양을 임상 양상에 따 라 분류하였는데 양성(benign), 중간성(intermediate), 악성 (malignant)으로 세분화하였고 데스모이드종양과 지방섬유 종증이 함께 intermediate(locally aggressive) 분류에 속해 있다. 유아섬유육종(infantile fibrosarcoma)은 intermediate (rarely metastasizing)으로 분류되어 있다. WHO에서는 영유 아의 근섬유종증(infantile myofibromatosis)을 별도로 분류 하지 않았다.2) 일부에서는 영유아의 근섬유종증도 섬유종증 의 분류에 포함시키기도 하나 아마도 다른 질병으로 보아야 할 것이라고 주장하는 연구자들도 있다.4)
섬유종증은 그 발생 부위에 따라 분류하면 크게 두 가지로 나뉜다. 첫 번째는 천층(superficial) 섬유종증으로 작고 천천 히 성장하며 근막(fascia)이나 건막(aponeruoses)에서 발생한 다. 심부(deep) 섬유종증은 크고 빠르게 성장하는 종양으로 임상 양상이 더욱 공격적이다. 천층에서 발생한 것보다 높은 재발율을 보이며 몸통과 사지의 심부 근육에 발생한다.3)
데스모이드 종양(desmoid fibromatosis)은 하복벽에서 가 장 많이 발생하며 복강 외에서 발생하는 경우에는 어깨와 두 경부에서 자주 발견된다.2) 두경부에 발생하는 경우는 전체의 12-15%이다.5)
섬유성 종양은 연령에 따라 성인에게 주로 발병하는 것과 어린이에게 주로 발병하는 것으로 나누어볼 수 있다. 유아의 섬유성 종양 (infantile fibrous tumor)은 두 가지 종류의 서로 다른 집단으로 구분되는데, 어른의 섬유종증과 유사한 임상 양상 및 조직학적 소견을 보이는 것과 어린이에게 특이적으 로 나타나는 것이 있다. 어른의 섬유종증(desmoid-type tumor)과 감별이 어려운 조직소견을 보이는 이러한 어린이의 섬유종증, 즉 데스모이드 종양 (desmoid fibromatosis)은 주로 5세 이상 어린이에서 발견되며 임상 양상도 어른의 병소와 비슷하다. 전이는 하지 않는 것으로 알려져 있으나 두경부에서 발생한 경우 간혹 치명적인 결과를 초래할 수 있다.2) 유아와 어린이에게서만 나타나는 지방섬유종증 (lipofibromatosis) 형태는 보다 드물게 발견되는데, 현미경 소견이 생물학적 특성을 잘 반영하지 못하며 높은 세포 밀도 와 빠른 성장으로 악성 종양으로 오인될 가능성이 있다. 따라 서 정확한 진단과 치료가 중요하다. 어린이에게서만 발견되 는 이러한 지방섬유종증은, 주로 한 개의 단단한 덩어리로 존재하며, 경계가 분명하지 않고 심부에 위치한다.3) 수 주에 서 수 개월에 걸쳐 빠르게 성장한다. 0-8세에 자주 나타나며 특히 2세 이전에 주로 나타나고 대개 증상은 없다. 골격근에 서 주로 발생하며 특히 두경부, 어깨, 상완, 허벅지 등이 호발 부위이다.6) 병소가 성장함에 따라 주변 근육 조직 속으로 파 고 드는 양상을 보이고, 혈관과 신경, 관절 주변으로도 자라 들어가 증상을 일으키고 운동에 장애를 초래한다.3) 방사선 사진에서 해당 병소에 인접한 골의 변형이 관찰되기도 한다.
어린이에게서 특징적으로 나타나는 지방섬유종증의 육안 관찰 소견에서, 병소는 회색의 단단한 덩어리 형태이며 피막 은 존재하지 않는다. 인접 근육 및 피부 하방 조직을 포함하 여 절제되어 오는 경우가 많다. 현미경으로 관찰 시 섬유모세 포의 성숙과 분화 정도에 따라 다양한 소견을 보일 수 있는데 가장 흔한 형태는 diffuse(mesenchymal) type이다. 작고 어 지럽게 배열된 원형 혹은 타원형 세포들이 점액양의 배경 조 직에 흩어져 있다. 원시 간엽세포 (primitive mesenchymal cell)과 섬유모세포의 중간 양상을 보인다. 초미세구조를 관 찰하면 RER이 풍부히다.7) 면역조직화학염색에서 vimentin 과 actin 양성이 나타나며 desmin 에도 간혹 양성을 보여, 근섬유로의 분화를 보이는 것으로 생각된다. 병소에 존재하 는 지방 세포는 근육 세포의 위축(atrophy)에 따른 지방 증식 (ex vacuo fatty proliferation)의 결과인 것으로 생각된다.3) 종양 세포들은 주변 근육 및 지방 세포와 밀접하게 연관되어 있고, 본 환자의 조직소견에서와 같이 근섬유 사이로 침투하 며 분포하기도 한다. 이렇게 경우와 같이 세포밀도가 높고 분열하는 세포가 발견되는 경우에는 섬유육종(fibrosarcoma) 과의 감별이 반드시 필요하다. 본 환자의 병소에서는 지방 세포가 매우 드물게 관찰되었는데, 이는 병소가 한창 성장하 는 중이며, 주변 조직의 위축이 아직 충분히 일어나지 않았기 때문인 것으로 판단된다.
지방세포가 적고 세포 밀도가 다소 높은 부분이 존재하며, 드물게 분열세포가 관찰되었으므로 섬유육종과의 감별진단 을 위해 β-catenin 염색을 시행하였는데, 핵에 음성, 세포질 에 양성을 보였다. 일부 연구에 따르면 β-catenin 염색은 심 부섬유종증에서 항상 핵에 양성을 보이는 반면 섬유육종이나 반응성 섬유성 증식에서는 음성으로 나타나, 섬유종증 감별 진단의 기준이 된다고 하였으나8), 다른 연구에 의하면 두경 부에 발생한 영유아의 공격적 섬유종증에서는 일부만 양성을 보이는 것으로 관찰되었다.9) 또 다른 연구에서 어른의 섬유 종증과 유사한 조직소견을 보이는 50 례의 어린이의 심부 섬유종증에서 β-catenin 발현을 확인한 결과, 21례 (42%) 에 서만 핵에 염색되는 것이 발견되었다. 저자들이 조사한 hamartoma of infancy (0 of 18), juvenile hyaline fibromatosis (0 of 7), infantile digital fibromatosis (0 of 6), myofibromatosis (0 of 5), lipofibromatosis (0 of 4), calcifying aponeurotic fibroma (0 of 3), palmar-plantar fibromatosis (0 of 2), fibromatosis colli (0 of 1), torticollis (0 of 1) 등 다른 형태의 섬유종성 병소에서는 β-catenin이 전혀 발현되지 않았다. 따라서 이 논문의 저자들은 일부 아형 의 섬유종증에서만 β-catenin 생성에 관여하는 APC/β -catenin (Wnt) pathway 가 종양 생성과 연관이 있을 것으로 판단하였다.10)
Kenezvich 등은 선천성 섬유육종 (congenital fibrosarcoma) 4례를 조사하여 3례에서 공통적인 유전자 변이를 발견하였는 데, 12p13 ETV6 gene 일부가 15q25 위치로 이동하여 NTRK3 gene 과 fusion을 일으켜 fusion transcripts를 형성하고 있음 을 처음으로 보고하였다.11) 이후 Bourgeois 등은 선천성 섬 유육종 환자 11례를 조사하여 10례에서 reverse transcription –polymerase chain reaction 방법을 통하여 해당 변이의 존재 를 확인하였으며, 유사한 조직학적 소견을 보이는 유아 섬유 종증, 근섬유종증등의 다른 병소들을 조사한 결과 51례 모 두에서 이 변이를 발견하지 못하였다.12) 본 환자의 경우 ETV6 gene translocation을 확인하기 위해 형광제자리부합 법 (Fluorescence in situ hybridization)을 시행하였으나 변 이가 발견되지 않았다. 따라서 섬유육종의 가능성은 낮은 것 으로 판단할 수 있었다.
어린이에게서 발견되는 섬유종증은 어른의 것과 임상 양 상이 다를 수 있으며, 일부 아형은 종종 재발하므로 정확한 진단이 치료에 필수적이다. 또한 유사한 조직 소견을 보이는 악성 종양과의 감별이 반드시 필요하며 이를 위해 최근 발전 하고 있는 분자생물학적 기법의 도움을 받을 수 있을 것이다.
