I.INTRODUCTION
제 3 대구치를 예방적 차원에서 발거를 해야 하는지, 아니 면 보존하는 것이 맞는지에 대한 논란은 꾸준히 있어왔다. 제 3 대구치 주위에 병소가 발견된다면 치아 발거에 대한 결정이 쉽겠지만, 아무런 병소가 없는 경우에는 발거 결정이 쉽지 않을 것이다. 이런 경우에는 제 3 대구치를 발거하지 않았을 때 예측 가능한 위험성을 파악하여 결정하여야 한다. 하악 제 3 대구치는 Pericoronitis, Mandibular angle fracture, Cyst, 인접 치아 우식 등의 원인으로 잘 알려져 있다1-3). American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS)에서 제 3 대구치 발거에 대한 지침을 발표하였는 데, 발거의 적응증은 통증, Pericoronitis, 수복 불가능한 치아 우식, 관리의 편리함, 치주 질환 등이다.
치아의 맹출 상태, 위치, 맹출 각도 등은 제 3 대구치의 증상과 병소에 영향을 미친다. 인접한 제 2 대구치 높이에 이르거나 부분적으로 맹출하고, 수직 각도를 가진 하악 제 3 대구치에서는 Pericoronitis의 발생 가능성이 가장 높다4). 인접치아 Cementoenamel Junction(CEJ)에 인접한 부분적으 로 맹출하고 근심 경사를 갖거나 수평 각도를 가진 치아에서 는 우식이 주로 발생하고, 인접 치아의 치근 흡수가 많이 일 어났다5). 또한, 하악 제 3 대구치가 41〬 - 80〬에 이르는 근심 경사를 가지고 근심의 CEJ가 인접 치아 원심 CEJ에서 7-9 mm 떨어져 있을 때, 치아 사이의 식편 함입과 치태의 유지로 인해 인접 치아 원심면에 우식이 발생할 가능성이 높다는 보 고가 있다6).
임상가들은 제 3 대구치 발치를 결정함에 있어서 제 3 대구 치 우식을 주요 근거로 삼는다7,8). 치아 우식은 환자 개개인에 게 영향을 받는 질병이기 때문에 우식 치아의 적절한 치료 결정은 환자의 전반적인 우식 경험에 의존한다. Shugars에 따르면 한쪽 하악 제 3 대구치에 우식이 존재하였을 때, 3년 후 대부분의 다른 한 쪽 제 3 대구치에도 우식이 존재하였고, 제 1 대구치와 제 2 대구치에 우식이 있거나 우식과 관련한 보존 치료를 받은 대다수의 환자에게서 3년 후 제 3 대구치 우식을 매우 높게 예측할 수 있었으며, 우식이 없는 제 1 대구치 와 제 2 대구치는 우식 없는 제 3 대구치와 관련이 높았다9). 교합평면까지 맹출한 제 3 대구치를 가진 22% 이상, 33% 이하의 젊은 성인에서 교합면 우식이 존재한다10).
제 3 대구치는 치주질환과 연관되는 경우가 많다. 한 임상 연구에서 환자 25%에서 5 mm이상의 치주낭이 있는 제 3 대구치가 한 군데 이상에서 보였고, 25세 이상의 환자 1/3에 서 하나 이상의 제 3 대구치에서 5 mm 이상의 치주낭이 검사 되었다11). 다소 젊은 28세의 나이에도 증가된 PD가 높은 수 준의 periodontal pathogens와 gingival crevicular fluid inflammatory mediators를 동반한다는 보고가 있었다12).
따라서 이 논문에서는 하악 제 3 대구치가 여러 임상 증상 과 병소의 원인이 될 수 있음을 확인하고, 하악 제 3 대구치의 맹출 정도와 맹출 각도, 그리고 골의 피개 정도를 방사선 학적으로 확인하여 그것과 관련한 하악 제 3 대구치 부위 Pericoronitis, Periodontitis, 치아 우식, Cyst, Tumor, 인접치 의 치근 흡수 등의 분포를 파악하여 하악 제 3 대구치 발거 시 고려 사항을 제시하고자 시행되었다.
II.MATERIALS AND METHODS
1.연구 대상
2010년 01월 한 달 간 전남대학교 치과병원에 내원하여 파노라마방사선사진을 촬영한 858명의 환자 중에서 하악 제 3 대구치가 없는 291명과 Nolla 치근 형성 단계 기준 중 8단 계 미만의 미성숙 치근을 가진 131명을 제외한 436명(남자 236명, 여자 200명, 나이 범위 12~81세, 평균 연령: 29.93세) 의 환자를 대상으로 연구하였다. 하악 제 3 대구치가 편측에 있는 환자는 172명, 양측에 있는 환자는 264명으로 총 700개 의 제 3 대구치가 연구대상이 되었다. 제 3 대구치 관련 병소 는 각 치아당 두 개 이상의 병소를 가지고 있는 치아를 각 병소 마다 중복 계산하여 총 409개로 연구대상이 되었다.
2.연구 방법
각 환자의 하악 제 3 대구치의 수, 대구치의 유형, 맹출 정도, 맹출 위치, 맹출 각도, 골 피개 정도를 아래에 제시된 기준으로 하여 분류하였다. 환자의 나이와 성별에 따라 하악 제 3 대구치의 맹출 정도가 어떻게 분포되어 있는지 조사하 고, 각 제 3 대구치 부위 Pericoronitis와 Periodontitis가 조사 하였다. 치아우식증은 제 3 대구치 단독 우식과 제 2 대구치 단독 우식, 제 3 대구치와 인접 치아에 우식이 같이 진행된 경우로 나누어 우식 정도를 조사하였다. 제 3 대구치 관련한 Cyst, Tumor, Odontoma 유무와 인접 치아 치근 흡수 유무, 그리고 Fracture line에 있는 제 3 대구치에 대해서 조사하였 다. 또한 하악 제 3 대구치의 맹출 경향에 따른 병소의 발생 정도는 어느 정도인지에 대해 조사하였다.
하악 제 3 대구치는 맹출 정도와 각도, 그리고 골 피개 정도를 기준으로 나누었는데, 맹출 정도는 The Pell and Gregory classification13)을 기준으로, 맹출 각도는 Winter classification14)을 기준으로, 그리고 골 피개 정도는 3단계로 나누었다(Table 1).
이들 위치는 파노라마방사선사진을 이용하여 방사선학적 으로 평가되었는데, 파노라마방사선사진 상에 4개의 선-(1) 하악 제 1 대구치와 하악 제 2 대구치의 교합면을 연결하는 선이 형성하는 교합평면선(line of occlusal plane), (2) 하악 제 2 대구치와 하악 제 2 대구치의 치경부를 연결하는 치경부 선(cervical line), (3) ascending ramus의 전연, (4) 제 3 대구 치의 치축-을 그어 (1)과 (2)의 선으로 Pell and Gregory classification의 A, B, C의 분류를 하고 (3)으로 Pell and Gregory classification의 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ과 골 피개 정도를 판단하 고, (4)로는 제 3 대구치의 각도를 판단하였다13)(Figure 1).
제 3 대구치의 경사 정도는 하악 제 1 대구치와 제 2 대구 치 교합면을 연결한 교합평면선과 제 3 대구치 치축 각도 사이의 값으로 확인하였다. Winter classification14)에 따르면 제 3 대구치의 경사 정도는 5 가지로 분류되는데 (1) inverted : 제 3 대구치가 음의 각도를 갖는 경우 (< 0°) (2) horizontal : 제 3 대구치의 각도가 0°에서 30° 사이, (3) mesioangular : 제 3 대구치의 각도가 31°와 60° 사이, (4) vertical : 제 3 대구치 가 61°와 90° 사이 각도를 가질 때, (5) distoangular : 제 3 대구치의 각도가 91° 이상인 경우로 분류되었다14). 골 피개 정도는 (1) 골로 전혀 덮이지 않은 경우, (2) 일부분 골로 덮인 경우, (3) 전체가 골로 덮인 경우로 나누었다.
III.RESULTS
436명의 환자에서 700개의 하악 제 3 대구치가 평가되었 다. 이 중 378개(54%)가 남자에게서, 322개(46%)가 여자에 게서 관찰되었고, 모든 나이 그룹에서 남성의 치아 수가 많 았다. 대상의 나이 범위는 12세~81세, 평균 연령은 29.93세 로 가장 많은 치아 수를 가진 집단은 20세에서 29세(35.4%) 였다.
교합평면과의 관계에서 제 1 대구치와 제 2 대구치의 교합 면을 연결한 교합평면에 도달하는 정도로 맹출을 한 A 그룹 (41.3%)과 치경부 선과 교합평면 선 사이까지 맹출한 B 그룹 (41.6%)이 완전히 매복되어 치경부선 아래에 있는 C 그룹 (17.1%)에 비해 많은 부분을 차지하고 있었다. ramus와의 관계에서는 ramus와 제 3 대구치의 근원심 폭경과의 거리가 충분한 Ⅰ(30.7%)보다는 공간이 부족한 Ⅱ(64.9%)가 더 많았 으며 제 3 대구치가 ramus 안에 들어가 있는 Ⅲ (4.3%)은 적은 비중을 차지했다. 골의 피개 정도는 골로 덮여있지 않은 치아가 57.9%로 많은 부분을 차지하고 있었다.
조사한 700개의 하악 제 3 대구치 중에서 병소와 연관된 대구치의 수는 324개(46.3%)로 남자 197개(52.1%), 여자 127 개(39.4%)의 분포를 보였다. 가장 높은 병소 관련한 대구치 의 비율을 보인 연령은 40대의 여성 환자군(71.4%)이었고, 가장 낮은 비율을 보인 연령은 10대 여성 환자군(24.2%)이었 다. 전체적으로는 20대, 와 40대 이상에서 50% 이상의 비율 을 보여 높은 병소 발생을 보였고, 10대에서는 31.5%로 다소 낮은 유병율을 보였다(Table 2).
나이 그룹에 따라, pericoronitis, 치주염, 제 3 대구치 단독 치아우식, 제 2 대구치 단독 치아우식, 제 3 대구치와 제 2 대구치 두 치아의 치아우식, 치근 흡수, 낭, 기타 질환을 조 사한 결과에서는 30세 미만 환자군에서 보다는 30세 이상 환자군에서 더 많은 병소의 비율(64.3%)을 보여주었다. Pericoronitis를 가진 치아는 34.2%, 제 3 대구치와 제 2 대구 치에 함께 Caries를 가진 경우가 28.9%, 그리고 매복된 제 3 대구치가 인접치아 치근 흡수를 일으킨 경우는 1%, 낭이 발생한 경우는 0.5%였고, 기타 질환이 발생한 경우는 2.4%였 다(Table 3).
맹출 위치, 맹출 각도, 골 피개 정도에 따른 대구치의 수와 병소 수를 조사한 결과, The Pell and Gregory classification 에 따른 위치관계에서는 ⅡA와 ⅡB군에서 높은 병소 발생 비율(ⅡA: 86.5%, ⅡB: 71.6%)을 나타냈다. 한편 치아의 각 도와 병소 관계에서는 수평 각도를 가진 치아에서 80.2%(172 개 중 138개)의 비율로 병소 발생률이 가장 높았고, 수직 각 도를 가진 치아 수(223개)가 근심 경사를 가진 치아 수(215 개)보다 많았지만 병소가 나타난 치아는 103개(46.2%)로 더 적은 수를 보였다. 원심 경사 치아에서도 65.8%의 병소 비율 을 보여 다소 높은 수치를 기록하였다. 골의 피개 정도에서는 골 피개가 전혀 없는 치아(64.8%)에서 높은 병소 발생률을 보이고, 골로 완전히 피개된 치아에서는 낮은 유병율(33.3%) 을 보였다(Table 4).
IV.DISCUSSION
하악 제 3 대구치를 대하는 방법은 크게 두 가지로 나눌 수 있다. 현재는 증상이 없더라도 차후 여러 증상이 나타나 불편을 겪는 것을 방지하기 위해 예방적으로 발거하는 방법 과 병소가 발견되는 그 시점까지 제 3 대구치를 보존적으로 유지하여 증상 발생 후 병소에 대한 처치를 하던지 발거를 하던지 하는 보존적 방법이 있다15). 하악 제 3 대구치의 맹출 정도와 위치, 그리고 맹출 각도와 그와 연관된 병소가 제 3 대구치 발거에 고려되어야 할 것이다. 이 연구는 제 3 대구치 의 방사선학적 양상을 연구하여 하악 제 3 대구치 발거 시 고려 사항을 제시하고자 시행되었다.
연구 대상인 전체 700개 제 3 대구치 중에서 409개(58.4%) 의 치아에서 병소가 발생하였다. 하나의 병소를 가진 대구치 는 239개였고, 두 가지의 병소를 가진 대구치는 85개였다. 140개의 치아에서 나타난 Pericoronitis가 가장 흔한 병소 였는데, 이는 전체 병소 중 34.2%를 차지하였다. 이는 Punwutikorn 등16)이 보고한 24% 보다는 다소 높지만, 다른 저자들17-19)의 평균 유병율(54% 이상)에 비해서는 다소 낮은 수치였다.
나이별로는 10대에서 병소 발생률이 31.5%로 가장 낮았 고, 30대를 제외한 20대 이후에서는 50% 이상의 발생률(20 대: 52.6%, 40대: 61.5%, 50대: 58.8%, 60대 이상: 57.1%)을 보였는데, 제 3 대구치 맹출이 완료된 후 질환이 발생되는 것을 알 수 있다(Table 2). 이 연구에서는 제 3 대구치를 미리 발거한 환자는 대상에서 제외시켰기 때문에 제 3 대구치를 계속 유지하고 있었으면 병소가 진행되었을 경우가 포함되지 않아 나이가 증가함에 따라 유병률이 비례적으로 증가하지는 않았다. 그러나 예방적으로든 병소의 발생으로 인해서든 이 미 발거된 대구치를 제외하고도 20대 이후 하악 제 3 대구치 에서 유병율이 45% 이상으로 높다는 점으로 미루어 보아 하 악 제 3 대구치의 예방적 발거를 고려해 볼 필요가 있다는 것을 예측할 수 있다.
Liedholm 등의 연구에 의하면, 임상의가 매복된 치아의 발거를 결정하는 데 있어서 치아의 매복 각도나 매복 정도 보다는 환자의 나이와 더 많은 상관관계가 있다20). 그러나 Korener는 증상이 없는 치아 발거를 결정할 때에는 발거 시 예상되는 위험성과 함께, 매복으로 인해 차후 발생될 수 있는 임상적 증상과 환자의 나이, 그리고 치아 위치를 고려해야 한다고 주장한다21). Knutsson 등은 환자의 나이, 치아 각도, 제 3 대구치 매복 정도를 최우선적으로 고려해야 한다고 보 고하고 있다22).
일반적으로 하악 제 3 대구치는 맹출 공간의 부족, 제 3 대구치의 치관 크기, 다른 치아보다 늦은 제 3 대구치의 성장 속도, 제한된 악골의 성장 등으로 인하여 맹출이 완전히 이뤄 지지 않은 채로 평생을 살아가는 경우가 많다23). 치아가 완전 히 맹출되지 못하여 점막이나 골에 피개되어 있으면 여러 병 소에 이환될 가능성이 커지는데, 하악 제 3 대구치와 관련된 병소는 염증성 질환으로 Pericoronitis, Periodontitis가, 비염 증성 질환으로는 제 3 대구치 우식과 제 2 대구치 우식, 인접 치아의 치근 흡수, Cyst, Tumor, Fracture line에 존재, Odontoma 등이 있다. 이전 연구 논문에서는 점막으로 부분 적으로 피개된 하악 제 3 대구치에서 가장 많은 염증성 질환- Pericoronitis를 보이는 반면에24,25), 근심 각도와 수평 각도를 가진 제 3 대구치에서 치아 우식과 함께 인접 치아 치근 흡수 와 치주 질환을 가장 많이 야기한다고 보고되고 있다25-27). 이 연구에서는 염증성 질환인 Pericoronitis를 가진 치아가 가장 많았고(34.2%), 제 3 대구치와 제 2 대구치에 함께 Caries 를 가진 치아가 높은 비율(28.9%)을 차지하고 있다는 점, 그 리고 매복된 제 3 대구치가 인접치아 치근 흡수(1%)에도 영 향을 준다는 점을 고려하여 임상의는 환자의 하악 제 3 대구 치의 보존과 예방적 발거 선택에 있어서 환자에게 더 이로운 방향을 제시할 수 있을 것이다(Table 3).
이 연구에서 교합평면에 도달하지 못한 채, 제 2 대구치와 ramus 사이의 공간이 부족하여 매복되어 있는 The Pell and Gregory Classification ⅡB 그룹(296개, 42.3%)이 가장 큰 비율을 차지하였고, 교합평면에 도달하였지만 공간이 부족한 ⅠB 그룹(133개, 19.1%)과 ramus 속에 묻힌 ⅡC 그룹(122개, 17.4%)이 그 다음을 차지했다. 이 연구에서는 치아 분포가 많은 ⅡB 그룹에서 대부분의 병소(Pericoronitis, Periodontitis, Caries, Cyst, 기타 병소)가 가장 높은 비율로 나타났으며 ⅠB 그룹과 ⅡC 그룹이 그 다음의 비율로 나타났다. 완전히 맹출 된 치아(ⅠA)에서도 치열에서의 제 3 대구치의 후방 위치로 인한 관리의 어려움 때문에 Caries가 많이 발생(31개, 46.3%) 하였고, 부분 맹출 시에는 점막 피개로 인해 치아 위생이 더 나빠져 Caries와 Pericoronitis 발생이 많았다(Table 4).
제 3 대구치의 각도에 따라서는 수직 각도를 갖는 치아가 가장 많은 수(223개, 31.9%)를 보였음에도 불구하고 수평 각 도 치아(172개, 24.6%)와 근심 경사 치아(215개, 30.7%)에서 각각 61개와 38개의 Pericoronitis를 보여 11.4%(16개)의 Pericoronitis를 보인 수직 각도 치아에 비해 43.6%와 27.1% 로 2배에서 4배 더 많은 수치를 기록하였다. 수직 각도 치아 에서는 Periodontitis(55.2%)와 제 3 대구치 단독 우식(55.2%) 에서 높은 수치를 보였다. 이는 Kugelberg 등이 발표한 근심 경사를 갖거나 수평 경사를 갖는 매복된 제 3 대구치는 주로 4mm 이상의 PD를 갖고 제 2 대구치와 3 대구치 사이에 골내 병소를 갖는다는 보고와 일치한다28,29). 치아 분포 수가 적은 역경사를 가진 치아와 원심 경사 치아도 주목할 필요가 있는 데, 11개의 역경사 치아와 79개의 원심 경사 치아에서 각각 36.4%와 26.6%의 비율로 Pericoronitis가 발생하여 치아 수 대비 Pericoronitis 발생율이 높은 수치를 보였다(Table 4).
골에 의해 피개된 경우는 치아가 전체적으로 덮여 있을 경우(33.3%)에는 병소 발생이 낮고, 전혀 덮여 있지 않고 노 출된 경우(64.8%)에 병소 발생이 높았다. 이는 제 3 대구치를 전체적으로 덮고 있는 골이 박테리아 침입을 막는 방어막 역 할을 하기 때문이라고 생각된다17)(Table 4).
이 연구에서는 한정된 sample로 인해 인접치아의 치근흡 수, Cyst, Tumor 등과 관련된 질환에 대해 분석하는데 한계가 있었다. 한 달 동안 전남대학교 치과병원을 내원하여 파노라 마방사선사진을 촬영한 환자를 연구의 대상으로 하였기 때문 에 Cyst나 Tumor가 발생하여 제 3 대구치가 발거된 경우나 수술 후 Follow-up 중인 환자에 대해서는 대상에서 제외되었 기 때문에 그 발생 비율이 현저히 낮다. 또한 파노라마방사선 사진으로 연구하였기 때문에 연조직 피개와 관련해서는 조사 하지 못하였고, 또한 제 3 대구치 관련한 통증이나 부종, 발 열, 출혈 경향 등의 여러 임상 증상에 대한 자료를 확보하지 못하였다. 이러한 점을 보완하여 다음 연구에서는 하악 제 3 대구치 발거 전과 후의 파노라마방사선사진과 함께 임상 검사를 포함하여 하악 제 3 대구치의 맹출 위치와 정도, 맹출 각도에 따른 임상 증상과 병소에 대해 알아보는 것이 필요할 것이다.
V.CONCLUSION
임상가는 제 3 대구치를 유지할 것인지 예방적으로 발거할 것인지에 대한 두 가지 접근 모두에 대하여 장점과 위험성을 인지하고 제 3 대구치에 대한 치료 결정을 내려야 한다. 이 연구는 하악 제 3 대구치의 맹출 정도와 위치, 그리고 맹출 각도와 그와 연관된 병소의 유형과 빈도를 방사선학적으로 확인하여 하악 제 3 대구치 발거 시 고려해야 할 사항을 연구 하고자 시행되었다. 이 연구에서 하악 제 3 대구치의 악골 내 맹출 정도, 맹출 각도, 골의 피개 정도가 병소 발생에 영향 을 미치는 것을 알 수 있었다. 이러한 사항들이 발거 결정 과정에 고려되어야 할 것이다.
