I.INTRODUCTION

신경섬유종(neurofibroma)은 제 1형 신경섬유종증의 환자 에서 가장 흔한 양성 종양이다. 이는 신경을 따라서 어떤 지점 에서든 발생될 수 있으며 보통은 늦은 청소년기에 형성된다¹⁾.

신경섬유종에는 3가지 아형이 있다: (1) 피부형 (2) 피하형 (3) 망상형. 망상형 신경섬유종은 피부 직하방 또는 심부에 퍼지는 양성 종양이다. 이는 신경초세포, 피하 또는 내장 말초 신경에서 유래하며 여러 신경 다발을 포함할 수 있다²⁾. 망상 형 신경섬유종은 드물게 발생하며, 제 1형 신경섬유종증 환자 의 약 5-15%를 차지한다. 망상형 신경섬유종에는 2가지 유형 이 있다: (1) 결절형 (2) 확산형³⁾

망상형 신경섬유종은 얼굴, 다리, 척수 등에서 발생하며 명 확한 경계를 갖지 않는다. 이 종양은 미미한 불편감에서부터 극심한 통증을 느끼는 증상이 나타난다^4-6). 이 병소는 일관적 으로 ‛bag of worms‘와 유사한 모습을 보이는데 이는 견고한 결절성의 부위 사이로 배치된 매끄러운 지역으로써 이 병소에 서 주목할 만한 소견이다.

망상형 신경섬유종은 전반적으로 천천히 성장하지만 유아 기, 사춘기 또는 임신기 동안에는 급성장이 일어나기도 한다⁷⁾. 가끔 심한 출혈을 야기하는 혈관종의 특징을 보여 외과적 치 료를 복잡하게 할 수 있다^3,5). 망상형 신경종은 외과적 절제가 주요 치료방법이지만 망상형 신경섬유종은 정상 조직과 얽혀 있고, 침습적 특징 및 종양의 위치로 인해 완전한 절제가 어렵 다. 증상이 있거나 심미적 문제를 야기하지 않으면 일반적으 로 수술은 하지 않는다⁸⁾. 또한, 망상형 신경섬유종의 약 5%가 악성전환 될 가능성이 있기 때문에 주의 깊은 추적검사가 필 요하다⁹⁾.

2000년도부터 현재까지 보고된 문헌에 따르면 망상형 신경 섬유종은 두경부 부위에서는 구강 및 안면 부위에서 가장 호 발 하였고, 그 다음으로 타액선, 후두부 및 안구 순으로 발병 하였다. 환자가 제 1형 신경섬유종증인 사례가 53.8%였고, 그 중 42.9%가 가족력이 있었다. 제 1형 신경섬유종증인 환자 의 평균 나이는 12.8세로 제 1형 신경섬유종증이 아닌 환자보 다 망상형 신경섬유종이 평균 17세정도 더 이른 나이에 발병 하였다. 또한 제 1형 신경섬유종증이면서 가족력이 있는 환자 의 평균 나이는 8.8세였다.

본 논문에서는 7세의 어린 나이에 이하선 부위에 망상형 신경섬유종이 발생한 환자에 대해 보고하려고 한다. 조직학 적 소견은 망상형 신경종의 형태를 보였으나 환자의 가족력 및 임상적인 소견을 바탕으로 하여 망상형 신경섬유종으로 최종 진단이 내려졌다. 본 논문에서는 최종 진단이 조직학적 진단과 달라지게 된 과정과 그 의미를 고찰해보고자 한다. 또한, 어린 나이에 이하선 부위에서 망상형 신경섬유종이 발 생한 증례가 어떤 의미를 가지는지 문헌 고찰과 함께 보고하 려 한다.

II.CASE REPORT

2013년 1월 7일, 7세 남아가 2주 전부터 왼쪽 귀 아래 부위 의 종창으로 전남대학교 병원 이비인후과에 내원하였다. 문 진 및 임상검사가 시행되었다. 과거력, 사회력 및 약물 부작용 은 없었으며 이하선 부위에 2cm 크기의 부드럽고 유연한 덩 어리가 관찰되었다. 또한, 모계 쪽이 신경섬유종증으로 진단 된 가족력이 있었고, 본 논문의 환자 및 누나의 몸에 café au lait 반점이 존재하였다.

이하선 종양이 의심되어 미세침흡인생검을 실시 한 결과 다량의 혈액과 소수의 기질세포 및 염증세포 만이 얻어진 것 으로 보아 혈관종 등의 양성병소를 의심할 수 있었다. 경부 컴퓨터 단층촬영 상(Neck CT) 왼쪽 중두개(Middle cranial fossa)와 부위에 지주막낭종(Arachnoid cyst)이 발견되어 신 경외과와 협진 하였다.

2014년 5월 30일 내원 시에는 4~5cm 크기의 압통이 있는 부드럽고 유연한 덩어리로 크기가 커졌음을 확인할 수 있었 다. 혈액화학검사 수치는 정상이었다.

2014년 7월 10일 전신마취 하에 수술을 하여 병소를 제거 하였다. 수술 후 절제된 표본의 H&E 염색으로 조직학적 검사 를 시행하였다. 조직학적 검사결과 이하선 부위의 망상형 신 경종으로 진단이 내려졌다. 하지만 환자의 가족력 및 임상적 인 소견을 바탕으로 최종 진단명은 망상형 신경섬유종으로 수정되었다.

전남대학교 치의학도서관 홈페이지에서 Pubmed 및 SienceDirect를 통해 2000년도부터 현재까지 두경부 부위에 서 망상형 신경섬유종이 발생한 사례를 조사하였다. 그 결과 총 26개의 증례를 찾을 수 있었고 이를 분석하였다.

III.RESULTS

1.경부 컴퓨터 단층촬영

경부 컴퓨터 단층촬영술을 시행한 결과 왼쪽 이하선 부위 에 4.1×2.5×4.1cm 크기의 병소가 관찰되었다. 혈관종과 같 은 양성병소 임을 짐작할 수 있었다. 비인두 아데노이드의 비대도 관찰되었다(Fig. 1).

2.조직학적 소견

수술 전 임상 검사 및 영상학적 검사를 통해 혈관종으로 예상되었던 병소를 외과적 절제술 후 병리검사를 시행하였다. H&E 염색 하에 관찰한 광학 현미경 소견 상 피막으로 잘 싸여 있고 경계가 뚜렷한 다발성 결절의 병소가 보였다. 장액샘이 분포해 있는 이하선을 불규칙하게 비틀리며 거대해진 신경 다발이 대체하고 있었다(Fig. 2A). 또한 병소가 인접 주위 조 직에 침습하지 않고 독립적으로 존재하는 것으로 보아 양성 병소임을 추측할 수 있다. 신경 다발 사이로 섬유성 교원질이 존재한다(Fig. 2B).

신경 다발은 물결모양의 신장된 핵을 가진 방추모양의 세포 로 구성되어 있었다. 점액 결합조직을 이루는 방추세포가 흩 어져있고, 풍부한 점액성 기저물질 내에서 슈반세포와 신경모 세포가 관찰된다. 슈반세포와 신경모세포가 동심원을 이루는 모양으로 배열되어 있다(Fig. 3A). 신경 다발은 섬세하고 느슨 하게 정렬된 교원질성 결합조직으로 둘러싸여 있다(Fig. 3E).

IV.DISCUSSION

본 논문의 환자는 수술 전 임상검사 및 방사선학적 검사결 과를 보았을 때 혈관종 임을 의심할 수 있었다. 하지만 귀 아래 부위의 종창이 나타났을 때 소아에서 다음 순서의 빈도 로 나타나는 타액선 종양인 모세혈관종, 다형성 선종, 점액암 종 등과 감별진단 해야 한다. 또한 조직학적 소견이 비슷한 신경성 종양인 신경초종, 신경종과도 감별진단 해야 한다¹⁰⁾. 이번 증례에서는 조직학적 소견에서 섬유아세포가 거의 보이 지 않아 조직학적 진단명은 망상형 신경종으로 내려졌다. 하 지만, 환자의 모계 쪽으로 신경섬유종증의 가족력이 있었고, 환자의 몸에 café au lait 반점이 관찰되었기에 환자가 제 1형 신경섬유종증임을 알 수 있었고, 이에 따라 최종 진단명은 망 상형 신경섬유종으로 수정되었다.

신경섬유종증은 주로 신경 조직의 세포 성장에 영향을 받 은 유전적 질환을 가진 그룹을 서술하는 용어로써, 염색체 17 번에 있는 종양 억제 유전자의 결함으로 인해 발생한다. 적어 도 8가지 형태의 신경섬유종증이 알려져 있으나, 가장 흔한 형태는 제 1형 신경섬유종증이다. 제 1형 신경섬유종증은 3000명의 신생아 당 1명에서 발생되는 것으로 추정되며 성별 의 차이는 없고, 제 1형 신경섬유종증 유전자에 일어난 돌연 변이에 의한 상염색체 우성 질환이다. 이는 유전적 질환 중 가장 높은 발생률을 보이는 자연발생적 돌연변이 중 하나이 다. 이 질환의 환자 중 50% 만이 가족력이 있으며 나머지는 자연발생적 돌연변이이다^1,2,4,11,12). 다음의 항목 중 2개 이상을 만족하면 제 1형 신경섬유종증으로 진단된다.

본 논문의 환자의 경우 6개 이상의 cafe au lait 반점 및 제 1형 신경섬유종증으로 진단된 직계가족이 있으므로 2가지 항목을 만족하여 제 1형 신경섬유종증으로 진단될 수 있었다.

제 1형 신경섬유종증으로 진단된 어린이 및 청소년기 환자 를 대상으로 망상형 신경섬유종의 유병률을 평가한 Luiz G와 Darrigo JR의 연구에 의하면, 17세 이하의 환자 104명중 38명 (26.9%)이 망상형 신경섬유종을 가지고 있었다¹⁴⁾. 망상형 신 경섬유종은 제 1형 신경섬유종증 환자에서 가장 흔히 나타나 는 양성종양이다.

본 증례는 조직학적 소견만으로 진단명을 단정 짓지 말고 환자의 가족력 및 임상적인 소견을 면밀히 고려해야 함을 보여주는 사례이다. 특히 망상형 신경종과 망상형 신경섬유 종은 같은 신경성 종양이기에 조직학적 소견이 매우 유사하 다. 하지만 이 둘은 치료방법 및 예후 면에서 차이가 있기 때문에 조직학적 소견 뿐 아니라 가족력 및 임상소견까지 함께 고려하여 정확한 진단을 내리고 올바른 치료방법을 결 정해야 한다.

망상형 신경종은 병소를 수술로 절제하는 것이 일반적이지 만 망상형 신경섬유종은 침습적 특성 및 종양의 위치 때문에 완전한 절제가 어렵다. 또한 보통은 정상조직과 얽혀있고 출 혈 및 손상의 가능성이 커서 절제 시에 특별한 주의를 요한다. 절제하더라도 재발의 가능성이 있고 재발을 하게 되면 악성전 환의 위험이 커지기 때문에 증상이 있거나 심미적인 문제를 야기하지 않는 한 수술은 하지 않으며 이는 특히 어린 아이들 의 경우에 적용 된다^2,3,12,13). 실제로 본 논문의 환자도 7세의 어린 나이었기 때문에 병소가 더 커지면 수술을 할 계획이었 으나, 통증이 있어 수술을 시행하였고 수술 후 조직병리검사 결과 혈관성의 지역이 나타난 것으로 보아 수술시 출혈이 많 았음을 예측할 수 있다.

Table. 1은 2000년도부터 현재까지 보고된 두경부 부위에 서 발생한 망상형 신경섬유종의 사례를 정리한 것이다. 두경 부 부위에서 망상형 신경섬유종이 가장 호발 하는 부위는 구 강 및 안면부위(각 28%)이고, 그 다음으로 타액선(18%), 후두 부 및 안구(각 11%), 상악동(3%) 순이었다(Fig. 4). 성비는 남:여=1:2로 여성에서 2배 더 발병하였다.

본 논문의 환자의 경우 망상형 신경섬유종이 이하선에 발 생하였는데, 제 1형 신경섬유종증으로 진단 된 환자라도 망상 형 신경섬유종이 어린 나이에 주타액선에 발병하는 경우는 매우 드물다. 망상형 신경섬유종은 주타액선 중에서는 이하 선에서 가장 흔하게 발병하고 악하선 및 설하선에서는 거의 발병하지 않는다^15.16). Seifert 등에 의하면 신경섬유종은 타액 선 종양의 0.4%만을 차지하고, 망상형 신경섬유종은 이보다 더 드물다¹⁷⁾. Castro 등은 아이의 주타액선에서 발생한 300개 사례의 종양 중 망상형 신경섬유종은 단지 2개였다는 것을 보고하였다¹⁸⁾.

총 26개의 사례 중 환자가 제 1형 신경섬유종증인 사례는 14개(53.8%), 그렇지 않은 사례는 12개(46.2%)이다. 가족력 이 있는 사례는 6개(27.3%), 그렇지 않은 사례는 16개(72.7%) 이다. 환자가 제 1형 신경섬유종증인 14개의 사례 중 가족력 이 있는 사례는 6개(42.9%)로 42.9%는 유전적 요인에 의해서, 나머지 57.1%는 자연발생적 돌연변이에 의해 제 1형 신경섬 유종증이 발병했음을 알 수 있다.

평균 나이는 20.7세였으나, 제 1형 신경섬유종증인 환자의 평균 나이는 12.8세, 그렇지 않은 환자의 평균 나이는 30.0세 로 제 1형 신경섬유종증인 환자에서 망상형 신경섬유종이 평 균 17세정도 더 이른 나이에 발병하였다. 또한, 본 논문의 증 례와 같은 제 1형 신경섬유종증이면서 가족력이 있는 환자의 평균 나이는 8.8세였다(Fig. 5). 본 논문의 환자는 7세로 보고 된 사례의 평균 나이와 비슷하였다. 실제로, 망상형 신경섬유 종은 다른 아형의 신경섬유종에 비해 어린이에서 더 흔하다. 특히, 제 1형 신경섬유종증 유형 환자의 약 25%에서 출생기 또는 유아기 때 망상형 신경섬유종이 나타나는 것으로 알려져 있다¹⁹⁾.

마지막으로, 이 환자의 경부 컴퓨터 단층촬영술에서 중두 개와 부분에 지주막 낭종이 발견되었다. 이론적으로, 지주막 낭종은 지주막이 존재하는 곳이면 어디에서든 나타날 수 있 다. 실제로는 터키안장(Sella turcica), 전두개와, 중두개와 같 은 주요 뇌 열구 부분의 표면에서 주로 일어난다. 지주막 낭종 은 첫 번째 유형 및 두 번째 유형으로 분류되는 것이 일반적이 다. 첫 번째 유형의 지주막 낭종의 원인병리론은 알려지지 않았지만, 두 번째 유형은 외상, 염증반응 또는 뇌 종양등과 연관되어 발생 한다^20-23). 또한, 지주막 낭종은 제 1형 신경섬 유종증 환자에서 유전적 장애로 인한 뇌 발달상의 문제로 발 생하기도 한다²⁴⁾. 제 1형 신경섬유종증 환자에서 지주막 낭종 의 발견 사례는 매우 드물지만, 일본의 8살의 남아에서 2번째 사례가 보고되었다²⁵⁾.