I.INTRODUCTION
타액선에 발생하는 여러 종류의 양성 및 악성 종양이 알려 져 있으며 이들 종양의 임상적, 조직학적 양상은 매우 다양하 다. 대표적인 타액선 양성 종양으로는 다형성선종(pleomorphic adenoma), 호산성과립세포종(oncocytoma) 등이 있고, 악성 종양으로는 점액표피양암종(mucoepidermoid carcinoma), 선양낭성암종(adenoid cystic carcinoma) 등이 있다. 이미 알려져 있는 분류에 속하지 못하는 타액선 악성종양들도 존재 하며1). 이러한 종양들을 선암 NOS(Adenocarcinoma Not Otherwise Specified; ANOS)라고 부르고 있다. 연구에 따라 차이는 있으나, ANOS는 타액선 암종 중 세 번째로 높은 발병 률을 보이는 악성 종양이며 전체 타액선 악성 종양의 4.3%~17.8%를 차지한다2). ANOS의 예후는 5년 생존율 65.2%, 10년 생존율은 36%3), 15년 생존율은 31~54%로 비교 적 나쁜 편이고 또한 이는 암종의 등급에 따라 다르다4). ANOS의 다양한 등급은 소포(acinar)와 관강세포(luminal cells)의 분화도에 따라 나누어진다3). AFIP(Armed Forces institute of pathology) 연구에서는 49%가 소타액선에서 59% 가 대타액선에서 발생하였다고 보고하였고, 대타액선에서의 호발부위는 악하선, 설하선, 이하선 순이고, 소타액선에서 생길 때에는 입천장, 협점막, 혀, 상, 하순의 순서대로 발생한다5). 또한 2012년 Deng 등의 연구에 의하면 ANOS는 전체적으로 는 대타액선에서 더 자주 발생하였고, 최호발 부위는 이하선 과 입천장의 순이었다3). 임상적으로는 단독 병소로, 자각증상 이 없는 종괴를 형성한다. 조직학적으로는 명확한 선 (glandular) 또는 관양(duct-like) 구조의 증식이 관찰되며, 침 습적인 성장 양상이 특징적이다5). ANOS를 구분할 수 있는 조직형태학적인 특징이 아직 정립되지 않아 이를 확인 할 수 있는 여러 방법을 이용한 선행 연구들이 있었으나 아직까지는 확실히 정립되지는 못했다1). 그러므로 ANOS의 조직형태학 적인 특징을 확인하고 이를 분류하기 위한 연구가 필요하고, 더 나아가서 여러 실험 기법을 통해 유용한 진단 표지자를 정립하여 ANOS의 카테고리를 더 세분화함으로써 정확한 진 단에 도움이 될 수 있도록 하는 것이 필요하다.
2004년 Savera 등은 타액선 암종을 조직학적, 형태학적으 로 분류하였는데, 분류 기준으로 크게 세포학적 분류와 암종 전체 구조, 두 가지를 이용하였다. 세포학적 분류는 angulate/ basaloid cells, epitheloid cells, clear cells, spindle cells, plasmacytoid cells 로 나누었고, 암종의 구조적 패턴은 myxoid, solid, reticular, microcystic/pseudocystic, cribriform/ pseudoglandular로 나누어 분류하였다6). 본 연구에서는 Savera 등의 분류법을 이용하여 다른 암종으로 혼동되기 쉬운 ANOS에서 임상병리적, 세포형태적, 구조적 특징을 분석해보 고자 한다.
II.MATERIALS AND METHODS
2004년부터 2013년 1월까지 서울대학교 치과병원 구강병 리과에서 진단된 ANOS 35증례 중 재검색이 가능하고 파라핀 블록이 충분한 20례를 대상으로 하였다. 이들 증례에서 성별, 연령, 발생 부위, 임상 소견을 의무기록으로 확인하고 세포형 태학적, 구조적 특징을 Savera 등의 논문을 참조하여 분류하 였다6).
1.세포형태학적 분류기준:
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angular/basaloid cells 작은 과염색성의 핵과 호산성의 세포질로 이루어져있다.
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epitheloid cells 크고 다각형의 세포들인 소포성의 핵과 풍부한 세포질로 이루어져 있다.
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clear cells 투명한 세포질로 이루어져 있다.
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spindle cells 호산성의 세포질을 보인다.
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plasmacytoid (hyaline) cells 특이한 핵과 호산성의 세포 질이 풍부하게 보인다.
2.구조적 패턴
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myxoid: chondro-myxoid matrix한 부분이 많아 종양세 포들이 느슨하게 배열되어 있다.
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solid(non-myxoid): 종양세포들이 nest, sheet를 이루고 있다.
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microcystic/pseudocystic: 다양한 크기의 낭 처럼 보이는 공간이 형성되어 있다.
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cribriform/pseudoglandular: 상피양의 세포들이 무리를 이루어 loose cribriform 구조를 이루고 있다.
III.RESULTS
1.임상병리학적 특징
성별: 남성에서 9 증례, 여성에서 11 증례가 관찰되었다. 연령: 환자 연령은 26세부터 76세까지 분포하였으며 평균 연 령은 53.85세였다. 70대가 전체의 35% (7증례)로 가장 높은 비율을 차지하였으며, 30대는 25% (5증례), 50대는 20% (4증례), 40대는 10% (2증례) 그리고 20대와 60대 는 5% (1증례), 에서 발생한 것으로 확인되었다.
발생 부위: 소타액선 14증레, 대타액선에서 6증례가 관찰되 었고, 그 위치는 입천장 55 %(11증례), 이하선20% (4증 례), 악하선에서 10% (2증례), 후구치 부위에서 10% (2 증례), 협,설측 점막에서 5% (1증례)가 발생하였다.
병소 크기: 병소의 장경은 1.0 - 7.0 cm 이었으며, 평균 장경은 3.07 cm 이었다.
주변 조직으로의 침습: 20 증례 중 7개의 증례에서 주변 조직 으로의 침습을 보였다.1
2.조직병리학적 소견
가장 흔하게 관찰된 세포 형태는 basaloid 와 epitheloid 한 모양의 세포들이었고, 이런 종양성 상피들이 이루는 구조 는 solid 16례, microcystic/pseudocystic 4례가 관찰되었다. 가장 흔한 구조물은 상피양(epitheloid) 세포질을 가진 세포 들이 solid 또는 microcystic/pseudocystic 한 구조로 이루어 진 형태였다. 그리고 20증례 중에 7개의 증례(35%)에서 침습 적인 성장 양상을 보였다.
IV.DISCUSSION
ANOS는 대타액선과 소타액선에서 발생하는 악성 병소이 다. ANOS에 악성 타액선 종양의 4.3~17.8%를 차지한다고 보고되어 있다2). 본 연구에서는 서울대학교치과병원에 내원 한 환자들 중 ANOS로 진단된 20명의 환자의 임상병리학적, 조직병리학적 특징을 확인하였다. ANOS의 임상병리학적 소 견은 연구에 따라 다르게 나타나는데7-10), 2008년 AFIP의 보고 에서는 여성 54% 남성이 46%로 여성에서 더 많이 발생한 것으로 조사되었으며, 발생연령은 3세부터 94세까지 다양했 고 평균 59세였다. 또한 10세 이전에 발생하는 경우는 3%에 불과하였다. 부위는 대타액선에서 59%로 조금 더 높게 발생 하였고 대타액선 발생부위는 악하선, 설하선, 이하선 순으로 발생하였다. 소타액선에서는 41%가 발생하였고 입천장, 협 측, 상 하순 순으로 발생하였다. 병소의 크기는 2-8 cm정도로 보고되었다5). 반면에 2012년 Deng 등의 연구에서는 남성이 64.3% 여성이 35.7%로 남성에서 발생하였고, 대다수가 40-60 대에서 발생하였으며 10세 이전에 발생하는 경우는 관찰되지 않았다. 발생부위는 대타액선과 소타액선에서 1:1로 동일하 게 발생하였고, 위치는 이하선과 입천장에서 주로 발생하였다 고 보고했다3). 본 연구에서는 여성(11/20)이 남성(9/20)보다 조금 더 높게 발생하였고 연령은 20-70대까지 다양하게 나타 났지만 70대에서 가장 많은 35%, 30대가 25%를 차지했고 20 대와 60대에서 가장 낮은 5% 발병율이 나왔다. 병소의 부위는 입천장 55 % (11증례), 이하선 20% (4증례), 악하선에서 10% (2증례), 후구치 부위에서 10% (2증례), 협,설측 점막에서 5%(증례)가 발생하였다. 병소의 크기는 1.0-7.0 cm 로 다양하 였고 평균 장경은 3.07 cm이었다. 발생부위, 성별, 연령 등이 선행 연구와 일치하지 않는 이유로 지역적, 환경적, 여러 원인 들을 고려할 수 있겠으며, 또한 연구에 포함된 증례의 수에 차이가 큰 것도 한 가지 요인이 될 것이다. Fig. 1
조직병리학적 소견으로 조직의 구조를 연구한 이전의 자료 를 찾아보면 Matsuba 등은 ANOS 병소의 등급(grade)은 선 (gland) 형성과 관련이 있다고 보고했다11). 이들은 병소가 50% 이상의 선(glandular) 또는 선포세포(acinar)의 분화를 보이면 높은 등급(high grade)라고 볼 수 있다고 주장하였다7). 그러나 Li 등 90%의 선 분화(glandular differenciation를 보였 어도 높은 등급으로 볼 수 없었다고 반박하였다1). 그는 높은 등급의 ANOS는 1가지 이상으로 이루어진 세포형태적, 구조 적 특징과 함께, 핵의 이형성, 많은 수의 핵분열과 비정상적 핵분열 형태, 다른 곳으로의 전이와 괴사(necrosis)을 보여야 한다고 주장하였다1). 또한 이 등급 분류에 있어 Brandwein 등은 전이의 공격적인 형태는 종양이 작은 섬(small island) 또는 선(strands)으로 구성되었고 이 작은 섬에 1mm 정도의 정상적인 조직들이 섞여 있다고 했다12). 그러므로 ANOS의 등급을 나누는 데 기본이 되는 세포 형태와 종양의 구조는 아직도 확고하게 정립 되어있지 않으며 좀 더 많은 연구들이 뒷받침되어야 할 것이다. 본 연구에서 세포 형태로는 basaloid 한 세포와 epitheloid 한 세포들이 주를 이루고 있으며 거의 대부분이 solid 한 형태를 이루고 있었다. 20 증례 중 7증례에 서 암종의 침습적 성장 형태(invasive growth pattern)가 나타 났다. 이러한 성장형태는 암종의 침습적 성장이 특징적이라 고 보고한 기존의 AFIP의 연구와는 약간 차이가 있다.
또한 본 연구처럼 암종의 기본적인 형태에 대한 연구 외에 Avci 등은 타액선 암종의 진단에 근상피세포의 형태를 이용하 는 방법을 보고한 바 있다13). 이들은 타액선 종양에서의 근상 피세포는 항상 분화가 잘 되므로 진단에 이용하기 좋으며 근 상피세포가 여전히 암종을 조절하는데 역할을 한다고 했다. 또한 Sternlicht 등은 1996년 연구에서 근상피가 암종의 성장 에 필요한 혈관형성을 억제한다고 보고한 바 있으며14), 이들 의 후속연구에서 근상피세포가 타액선 암종의 성장과 침습, 그리고 세포의 분화를 조절하는 역할을 할 수도 있다고 서술 하였다15). Figs. 2-1, 2-2
이번 연구는 20 증례를 분석하여 ANOS의 기본적인 형태적 특성을 연구하였다. ANOS에서 보이는 근상피세포와 근상피 세포가 발견되는 암종의 비교 분석을 통해, ANOS 진단과 분 류에 도움이 될 수 있도록 하는 후속 연구가 필요하다.
